前情提要FINEARTS-HF
針對HFpEF 病患名為「FINEARTS-HF」的研究中，Finerenone 的療效和安全性到底如何，個人認為這是2024年最重要的心臟病學臨床研究了，沒有之一。詳情請見前文。簡單來說：FINEARTS-HF 試驗全文發表於 2024 年的《NEJM》。這項前瞻性、雙盲、隨機試驗共納入 6,001 名射血分數輕度降低或保留 (HFmrEF/HFpEF) 的心衰竭患者。這些患者被隨機分配至 Finerenone 組或安慰劑組，並接受中位數為 32 個月的追蹤。試驗結果顯示，與安慰劑相比，Finerenone 能顯著降低心衰竭惡化事件總數和心血管死亡的複合主要終點事件風險。此外，Finerenone 還能改善患者的健康狀態，例如提升堪薩斯城心肌病問卷 (KCCQ) 總症狀評分。
JACC Special Issue 特刊只講一個研究
JACC 今天（Jan. 21st, 2025）刊出這一期特刊的目的在於全面深入探討 FINEARTS-HF 試驗的結果和意義。FINEARTS-HF 試驗是心衰竭治療領域的重大進展，證實了 Finerenone 在治療射血分數輕度降低或保留的心衰竭 (HFmrEF/HFpEF) 患者上的顯著效果。為了讓讀者更全面地了解 FINEARTS-HF 試驗的影響，這一期特刊彙集了多篇與 FINEARTS-HF 試驗相關的研究論文和評論文章，涵蓋以下主題：
- 腎臟結果。
- 健康狀態指標。
- 關鍵亞群分析 。
- 特殊通訊： 討論 responder analysis 的應用和局限
以下做一下心得整理分享
嚴重時 (Worsening Heart Failure) 早點使用
可申達® (Finerenone) 對近期發生心臟衰竭惡化事件的患者似乎具有更好的療效。Desai 等人分析了 FINEARTS-HF 試驗中可申達® (Finerenone) 在近期發生心臟衰竭惡化事件的患者中的療效。他們將患者分為三組：在心衰竭惡化事件發生時或7天內被隨機分配的患者、在7天到3個月內被隨機分配的患者、以及超過3個月或沒有心衰竭惡化事件的患者。結果顯示，與安慰劑組相比，可申達® (Finerenone) 組主要複合終點事件的相對風險降低幅度，隨著距離心衰竭惡化事件的時間增加而減少，意味著可申達® (Finerenone) 在近期發生惡化事件的患者中，降低主要複合終點事件的效果更為顯著。
為什麼可申達® (Finerenone) 在近期發生惡化事件的患者中效果更佳？ 目前尚未完全明瞭，但可能與這些患者體內的發炎反應和神經激素活性較高有關。心衰竭惡化事件會引發體內的發炎反應和神經激素活性增加，進而導致心肌重塑和纖維化，最終加速心臟衰竭的進展。可申達® (Finerenone) 作為一種 MRA，可以抑制醛固酮的作用，減少發炎反應和神經激素活性，進而減緩心臟衰竭的惡化。
Lindberg 和 Savarese 在一篇社論評論中指出 FINEARTS-HF 的這項事後分析，以及 STRONG-HF 等其他試驗的結果，都表明在心衰竭惡化事件的急性期和早期積極優化藥物治療的重要性。
治療早期可能會造成腎功能下降，但長期效益不受影響
McCausland 等人分析了 FINEARTS-HF 試驗中可申達® (Finerenone) 對腎臟結果的影響。他們發現，可申達® (Finerenone) 組發生腎臟複合終點事件（定義為 eGFR 持續下降 ≥50%、eGFR 持續下降至 <15 mL/min/1.73 m2、或開始長期透析或腎臟移植）的風險與安慰劑組相比沒有顯著差異。此外，可申達® (Finerenone) 組患者的 eGFR 下降速度比安慰劑組更快8...，但這種差異在試驗後期逐漸減小。
Matsumoto 等人也對 FINEARTS-HF 試驗中可申達® (Finerenone) 對 eGFR 初始下降的影響進行了分析。他們發現，與安慰劑組相比，可申達® (Finerenone) 組的患者在治療早期更容易出現 eGFR 下降，但這種下降在長期追蹤中並未導致不良的腎臟或心血管結果。
為什麼可申達® (Finerenone) 會造成 eGFR 初始下降？ 這可能與它抑制了腎臟中的鈉離子再吸收有關。可申達® (Finerenone) 抑制醛固酮的作用，減少了腎小管對鈉離子的再吸收，導致鈉離子排泄增加，進而影響了腎小球濾過率。
Damman 在一篇社論評論中指出，儘管可申達® (Finerenone) 會導致 eGFR 初始下降，但這種現象在其他心衰竭治療藥物中也有觀察到，而且長期來看，可申達® (Finerenone) 仍然可以為患者帶來益處。
使用後可以改善健康狀態和生活品質
Yang 等人分析了 FINEARTS-HF 試驗中可申達® (Finerenone) 對患者健康狀態的影響，使用堪薩斯心肌病問卷 (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ) 來評估患者的生活品質。他們發現，與安慰劑組相比，可申達® (Finerenone) 組患者的 KCCQ 總症狀評分在 12 個月時有顯著改善。
為什麼可申達® (Finerenone) 能改善患者的生活品質？ 這可能與它減緩了心衰竭的進展，減少了患者的症狀和住院次數有關。心衰竭患者常受到呼吸困難、疲倦、水腫等症狀的困擾，這些症狀會嚴重影響患者的生活品質。可申達® (Finerenone) 可以降低心衰竭惡化事件的發生率，減少患者的症狀和住院次數，進而改善患者的生活品質。
Spertus 等人在一篇社論評論中強調，KCCQ 是一個經過驗證且可靠的工具，可用於評估心衰竭患者的生活品質，並指出 FINEARTS-HF 試驗中 KCCQ 評分的改善，進一步支持了可申達® (Finerenone) 對患者的臨床益處。
Butt 等人分析了 FINEARTS-HF 試驗中可申達® (Finerenone) 在不同 BMI 患者中的療效。他們發現，可申達® (Finerenone) 對所有 BMI 範疇的患者的主要複合終點事件、心衰竭惡化事件總數和首次心衰竭惡化事件的發生率均有降低的趨勢，且在肥胖患者 (BMI ≥ 30 kg/m2) 中，這種趨勢更為明顯。
肥胖者用後有更好療效
為什麼可申達® (Finerenone) 對肥胖患者的效果更佳？ 這可能與肥胖患者體內的醛固酮水平更高有關。脂肪組織會分泌醛固酮，而肥胖患者的脂肪組織較多，因此體內的醛固酮水平也較高。可申達® (Finerenone) 可以有效抑制醛固酮的作用，因此在肥胖患者中可能具有更好的療效。
Vest 和 Sauer 在一篇社論評論中指出，肥胖是 HFpEF 的一個重要危險因素，而 FINEARTS-HF 試驗的結果表明，可申達® (Finerenone) 可能對肥胖相關 HFpEF 患者特別有益。
可申達® (Finerenone) 最常見的副作用是高血鉀 (hyperkalemia)。在 FINEARTS-HF 試驗中，可申達® (Finerenone) 組發生高血鉀的患者比例高於安慰劑組，但大多數病例都是輕微的，而且可以透過調整劑量或暫停服藥來控制。其他常見的副作用包括低血壓 (hypotension)和腎功能下降，但這些副作用通常也是輕微的，而且可以透過調整劑量或暫停服藥來控制。
可申達的安全性與注意事項
可申達® (Finerenone) 最常見的副作用是高血鉀 (hyperkalemia)。在 FINEARTS-HF 試驗中，可申達® (Finerenone) 組發生高血鉀的患者比例高於安慰劑組，但大多數病例都是輕微的，而且可以透過調整劑量或暫停服藥來控制。其他常見的副作用包括低血壓 (hypotension)和腎功能下降，但這些副作用通常也是輕微的，而且可以透過調整劑量或暫停服藥來控制。
在開始使用可申達® (Finerenone) 治療之前，醫師應評估患者的腎功能和血鉀水平，並在治療期間定期監測。對於有高血鉀風險的患者，例如腎功能不佳或正在服用其他可能影響血鉀水平的藥物，醫師應更加謹慎地使用可申達® (Finerenone)。
總結一下 Finerenone 的研究未解之謎和限制，歸納如下：
一、Finerenone 對於腎功能的長期影響
- 儘管多項研究顯示 Finerenone 治療初期會導致腎小球濾過率 (eGFR) 下降，但長期追蹤中並未觀察到不良的腎臟或心血管結果。
- 然而，這些研究的追蹤時間相對較短，需要更長期的研究來確認 Finerenone 對腎功能的長期影響，特別是在不同腎功能基礎水平和共病症狀的患者中，例如糖尿病患者。
- 此外，Finerenone 造成 eGFR 初始下降的機制，以及如何降低此副作用的發生率，也需要進一步探討。
二、Finerenone 與其他心衰竭治療藥物的聯合應用
- 目前，Finerenone 主要作為其他心衰竭治療藥物的輔助治療。
- 雖然一些研究正在探討 Finerenone 與其他藥物，例如 SGLT2 抑制劑 或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑 (ARNI) 的聯合應用效果，但目前仍缺乏足夠的證據來支持最佳的聯合治療方案。
- 未來需要更多大型臨床試驗來評估不同聯合治療方案的療效和安全性，並尋找最佳的個人化治療策略。
三、Finerenone 對不同亞群患者的療效和安全性
- FINEARTS-HF 試驗及其相關分析已探討 Finerenone 在不同 BMI 和 KCCQ 基礎評分 患者中的療效。
- 然而，仍需更多研究來評估 Finerenone 在其他亞群患者中的療效和安全性，例如不同年齡、性別、種族、心衰竭病因、共病症狀 (如糖尿病、慢性腎臟病) 的患者。
- 更深入的亞群分析將有助於更精準地將 Finerenone 應用於臨床實務，並為不同特徵的患者制定最佳的個人化治療方案。
四、Responder analysis 的局限性
- 一些研究使用 responder analysis 來評估 Finerenone 對患者健康狀況的改善程度。
- 然而，responder analysis 本身存在一些局限性，例如患者對治療反應的變異性，以及選擇不同改善程度門檻可能導致結果偏差。
- 未來在使用 responder analysis 時，需要更謹慎地選擇門檻值，並考慮患者的個體差異，以更準確地評估治療效果。
五、缺乏與 Spironolactone 的 head-to-head 對照試驗
- 儘管 Finerenone 和 Spironolactone 都屬於 MRA，但兩者之間存在一些差異，例如藥物結構、藥代動力學特性、對腎功能的影響等。
- 目前缺乏直接比較 Finerenone 與 Spironolactone 療效和安全性的頭對頭試驗。
- 未來需要進行此類試驗，以更明確地比較兩者的優缺點，並為臨床醫師提供更精準的用藥建議。
