糖尿病是一種與心血管疾病（CVD）高度相關的慢性代謝性疾病，其合併高血壓的發病率極高。血壓控制是糖尿病患者管理中至關重要的一環，目標在於減少心血管事件、腎病進展及其他併發症的風險。然而，究竟應該將血壓控制在何種水平才能實現最大益處，一直是臨床爭議的焦點。本文將探討糖尿病患者的血壓控制原則，並結合過去的ACCORD BP研究與近期的BPROAD研究結果，提供最新的臨床啟示。
糖尿病與高血壓的關聯性
糖尿病患者合併高血壓的比例高達70%以上，兩者的共存形成了一個惡性循環：
- 高血壓會加速糖尿病併發症的進展，尤其是腎病和動脈粥樣硬化。
- 血糖升高會損害血管內皮，進一步加劇高血壓的風險。
因此，對糖尿病患者進行有效的血壓管理，不僅可以降低心血管事件風險，還能改善腎臟功能並延緩腎病進展。
2010 年發表的ACCORD BP研究
研究背景
2008年的ACCORD BP研究旨在評估在高心血管風險的糖尿病患者中，將收縮壓控制在 <120 mmHg（嚴格組）與 <140 mmHg（標準組）之間的差異。這是一項隨機對照試驗，包含4,733名患者，平均隨訪4.7年。
主要發現
- 心血管事件：嚴格組未能顯著降低主要心血管事件的發生率（HR 0.88, 95% CI: 0.73-1.06, P=0.20）。
- 全因死亡率：嚴格組的死亡率更高，部分原因與低血壓相關。
- 不良事件：低血壓、腎功能下降和其他藥物相關不良事件在嚴格組中顯著增加。
結論
ACCORD BP研究認為，對糖尿病患者進行嚴格的血壓控制可能並不適合。基於這些結果，許多臨床指南建議糖尿病患者的血壓目標為 <140/90 mmHg。
2024年剛剛發表的 BPROAD 研究
研究背景
2024年發表的BPROAD研究挑戰了ACCORD的結論，通過更大規模（12,821名患者）的隨機對照試驗，探討在中國糖尿病患者中，將收縮壓控制在 <120 mmHg（嚴格組）與 <140 mmHg（標準組）對心血管事件的影響。研究人群包括心血管風險增加的中老年糖尿病患者，隨訪中位時間為4.2年。
主要發現
- 心血管事件：嚴格組顯著降低主要心血管事件風險（HR 0.79, 95% CI: 0.69-0.90, P<0.001），特別是在降低中風和心衰住院方面表現尤為突出。
- 死亡率：全因死亡率在兩組間無顯著差異（HR 0.95, 95% CI: 0.77-1.17）。
- 不良事件：儘管嚴格組低血壓和高鉀血症的發生率略高，但整體可控。
結論
BPROAD研究表明，對於糖尿病患者，將收縮壓目標設定為 <120 mmHg 不僅是可行的，還能顯著降低心血管事件風險。
ACCORD與BPROAD結果的異同
對臨床應用的提醒
1. 客製化血壓目標
糖尿病患者的血壓控制應根據患者的風險因素進行個體化設定：
- 對於高風險患者（如已有心血管病或慢性腎病），建議嚴格控制血壓至 <120 mmHg。
- 對於低風險患者或無法耐受低血壓的患者，可選擇更寬鬆的目標，如 <140/90 mmHg。
2. 中風風險的管理
BPROAD研究突出了中風在中國糖尿病患者中的高發性，這可能與亞洲人群特有的風險特徵有關。對此，嚴格血壓控制可能帶來更大的益處。
3. 強調耐受性與安全性
無論設定何種血壓目標，都應密切監測低血壓、高鉀血症及其他不良反應，尤其是在老年患者中。
4. 全球化與本地化的平衡
研究結果可能受地域、種族及生活方式的影響。在中國或其他亞洲國家，BPROAD的結果更具參考價值；而在美國或歐洲，可能仍需謹慎應用。
未來研究方向
儘管BPROAD研究為糖尿病患者的血壓管理提供了新的證據，但仍有一些未解問題需要進一步探索：
- 嚴格血壓控制對腎功能的長期影響如何？
- 是否存在最佳的血壓控制範圍，能平衡心血管事件與不良事件風險？
- 不同種族或亞群體是否需要調整血壓目標？
結語
糖尿病患者的血壓管理不僅僅是一項單純的數字目標，而是一門需要平衡風險與收益的藝術。從ACCORD BP研究到BPROAD研究，我們可以看到，隨著研究規模的擴大與數據的細化，嚴格的血壓控制在特定人群中展現了顯著的心血管保護作用。未來，隨著更多大規模試驗和客製化治療策略的應用，我們有望為糖尿病患者提供更加精準的血壓控制指導。
