寫在前面：治療無症狀重度主動脈瓣狹窄患者的新挑戰
在心臟學界，Asymptomatic AS (無症狀的重度主動脈瓣狹窄) 患者一向是臨床決策的難題。傳統指引建議觀察等待，等到患者出現症狀或左心室功能明顯下降時再進行手術。然而，隨著新型介入技術的發展，特別是經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的成熟，許多研究開始質疑這種「觀察等待」的做法。讓人驚訝的是，TCT2024 大會上發表的兩項重大研究——EARLY TAVR 和 EVOLVED——在探討無症狀患者的早期手術介入策略時，竟然給出了截然不同的結果，為臨床醫師帶來了新的挑戰與深思。究竟對這些無症狀但處於高風險的患者來說，是及早介入更有助於長期預後，還是保守管理更為安全？讓我們深入探討這些看似矛盾的最新證據，理解其背後的臨床意涵。
早期介入 vs 臨床監測：無症狀重度主動脈瓣狹窄患者的最佳策略
在 TCT2024 大會上，EARLY TAVR 研究的結果引起廣泛關注。該研究比較了早期進行經導管主動脈瓣置換術（TAVR）與傳統臨床監測的效果，目標是了解在無症狀的重度主動脈瓣狹窄患者中，早期介入是否可以改善預後。研究結果顯示，早期 TAVR 可顯著降低死亡、中風及非計畫性住院的複合發生率，並且在患者的生活質量評估（如 KCCQ 得分）中也明顯優於監測組。這表明對於這些無症狀患者，早期 TAVR 可能提供更好的臨床獲益，挑戰了過去的「觀察等待」策略。然而，此建議主要適用於符合手術適應症的患者，且研究樣本年齡多為高齡，因此在臨床應用中仍需綜合考量風險與獲益。
心肌纖維化與手術時機：EVOLVED 研究的新見解
EVOLVED 研究同樣在 TCT2024 發表，探討無症狀且具心肌纖維化的重度主動脈瓣狹窄患者接受早期手術的價值。該研究根據心肌纖維化生物標記（如高敏感性心肌鈣蛋白和 MRI 顯影）來選擇高風險患者，隨機分配至早期手術或依循保守管理指引。結果顯示，早期手術組在全因死亡與主動脈瓣狹窄相關的住院率方面並無顯著改善，僅在部分次要指標（如症狀發展）上略優於保守管理組。儘管此結果未能完全支持早期手術的優勢，該研究突顯了心肌纖維化標記的重要性，未來可能成為選擇介入時機的關鍵因素。然而，鑑於研究結果尚未有決定性結論，對這類患者的管理仍須謹慎並結合個人化的風險評估。
兩個研究的異同請見整理的表格
細細的看了全文，EARLY TAVR 與 EVOLVED 兩篇研究的結果差異很大，個人認為主要原因可能來自以下幾個因素：
患者選擇標準不同
EARLY TAVR 研究針對的是無症狀但符合TAVR手術條件的重度主動脈瓣狹窄患者，這些患者雖然無症狀，但多數具有良好的左心室功能且不具心肌纖維化。而 EVOLVED 研究則特別挑選具心肌纖維化的患者，這群患者的心肌已出現結構性損傷，可能正處於心臟逐漸去代償的過程中。因此，兩組研究的患者雖同為無症狀，但健康狀況與心臟風險明顯不同，導致了不同的治療效果。介入方式的差異
EARLY TAVR 研究中的患者在隨機分配到早期介入組後，直接進行經導管主動脈瓣置換術（TAVR），這種方式是微創的、風險較低的手術方法，特別適合無症狀但高風險的年長患者。相較之下，EVOLVED 研究允許研究中心根據患者狀況選擇傳統的外科手術或經導管置換術，這意味著在手術風險上可能存在不一致性。傳統外科手術（SAVR）是開胸手術，風險和恢復期相對較高，可能不適合某些無症狀的患者。因此，EVOLVED 研究的結果在某些程度上受到了不同手術方式的影響，尤其是當傳統手術風險可能掩蓋早期手術的潛在益處時。手術時機的差異
EARLY TAVR 研究中，早期介入組患者在隨機分組後通常在幾週內接受 TAVR 手術，手術時機相對緊湊且統一，減少了患者在無治療的情況下暴露於風險的時間。這種安排讓患者可以在心臟代償能力尚好時接受介入治療，有助於防止進一步的心肌損傷。而在 EVOLVED 研究中，早期手術組患者在隨機分配後不一定立即接受手術，手術安排根據各個中心的情況，部分患者的手術可能延遲了數月，特別是在 COVID-19 疫情期間，因為醫療資源緊張、手術排程延後等原因，手術的等待時間被拉長。這樣的延遲導致部分患者在等待期間可能已發生不可逆的心臟變化，例如心肌纖維化加重或左心室功能下降，進而影響手術的效果。因此，EVOLVED 研究的早期手術組其實在某種程度上已失去「早期介入」的優勢。
不同手術的目標和風險評估
EARLY TAVR 的手術時機設計是基於盡早干預以降低中風、心血管住院等風險，而 EVOLVED 研究在患者尚未出現症狀的前提下進行干預，主要目的是觀察心肌纖維化的進展與手術的長期效果。EVOLVED 的早期手術組包含了一些晚期介入的情況，這些患者的病程已較為嚴重，早期介入的效益不如預期。這種操作上不同的手術時機和風險組別，使得兩篇研究在早期手術的效果上出現了顯著差異。終點 Endpoints 設定不同
EARLY TAVR 研究將主要終點設為死亡、中風及心血管住院，而 EVOLVED 研究則專注於全因死亡或與主動脈狹窄相關的住院率。不同的終點設定可能影響結果的呈現，尤其是當心肌纖維化患者的病程較長，這使得早期手術的短期效益不如 TAVR 明顯。EVOLVED 研究也更強調次要指標（如症狀發展和生活品質），而這些次要指標在某些患者中顯示早期手術仍具一定好處，但整體效益無法在主要終點上顯現。技術與地區差異
EARLY TAVR 研究在美國和加拿大進行，而 EVOLVED 研究則於英國和澳大利亞進行。各地區的手術技術、資源可及性及介入手術經驗不同，可能也會影響結果。此外，兩項研究在 COVID-19 疫情期間均受到一定程度的延遲或挑戰，這可能也干擾了介入的準時性和後續追蹤結果。
結論：從 EARLY TAVR 與 EVOLVED 研究中獲取的臨床啟示與未來展望
EARLY TAVR 和 EVOLVED 研究提供了不同的觀點，為臨床醫師管理無症狀重度主動脈瓣狹窄患者提供了重要參考。首先，對於年齡較大、手術風險低且無心肌纖維化的無症狀患者，EARLY TAVR 的結果支持早期 TAVR 介入，以減少心血管風險並提升生活質量；而對於具心肌纖維化的高風險患者，EVOLVED 的研究結果則提示保守管理可能更適合，僅在必要時才介入。這表明，臨床上應根據患者的特定風險特徵，量身定制介入策略，而非單一的「早期手術」或「觀察等待」。
然而，這兩項研究也顯示出更多尚未解答的問題。未來的研究應考慮如何準確識別無症狀患者中的高風險組別，例如更多利用心肌纖維化等生物標記，幫助評估介入的時機與效果。此外，對於介入後的長期效果，以及不同地區、不同手術技術的影響，仍有待進一步探討。隨著更多精準醫療的研究進展，我們期望能在不久的將來為這類患者提供更具個性化、證據明確的治療方案。
