新冠疫苗第三劑加強針，到底該打那一種？

 

新冠疫苗接種重大進展

        自12/02 起，衛福部開始提供第1~3類對象、因公務需出國者(外交、公務奉派出國、代表國家的運動員等)等4類人接種第三劑疫苗，距離第二劑施打間隔需5個月以上。提供該等4類人員莫德納疫苗，施打劑量為基礎劑型的一半劑量。

WHY? 為何需要接種第三劑『加強針』？

        越來越多跡象顯示，新冠疫苗提供的免疫保護在完成接種4-6個月後明顯減弱，突破性感染和抗體衰減案例增多。因為英國、美國、德國、以色列、新加坡等國家再次出現新一波疫情的升高，經過第三劑加強劑施打之後，各種資料數據顯示疫苗加強劑對提高免疫保護的作用非常明顯。更有最近的重要變異株 Omicron (B.1.1.529)引發了各國的關注，高接觸風險的族群（第一至第三類國民）的第二劑疫苗（全為AZ），趕快再次提高免疫力、保護力，真正成了要能『超前佈署』的最重要措施。

WHAT? 到底該打那一種第三劑『加強針』？

    

        如上圖顯示，根據2021年12月2日在The Lancet 刺胳針線上刊出的英國大規模第三劑加強針 COV-BOOST 研究結果顯示：前兩劑施打AZ/AZ 之後的第三劑（至少間隔70天），施打後四週，免疫加強效果最好的就是莫德納，其次是BNT，然後是半劑量BNT，然後是依序是Novavax，嬌生，半劑量Novavax， CureVac (mRNA 疫苗)，AZ，Valneva (滅活疫苗)，半劑量Valneva 。效果最好的莫德納，抗棘蛋白抗體升高32.3倍，中和抗體升高28.3倍，針對Delta 變異株的 T 細胞免疫也升高4.3倍。只是接種全劑量莫德納，出現不良反應發燒、疲倦等反應，會比其他組別要高。至於跟本土高端疫苗被視為極類似的 Novavax 看來效果也不差，真正第三劑是否可以用高端，據說本土相關研究正在進行中，也許短期的未來會有新的進展。

破解『膽固醇過低有害』的謬誤！

 

總膽固醇過低有害健康？

        日前在一場血脂演討會上，Q&A 的時間，一位資深的醫界前輩，醫學中心的主任醫師舉手提問，說：『你們一直說要把血脂降低』，要很小心啊，總膽固醇過低有害健康的。還有啊，高齡化的社會來臨了，對於老人，75歲以上的老人，要不要把低密度膽固醇（LDL-c）降到那麼低，也要慎重考慮！

        

        其實這已經不是什麼新鮮事了，不管是上圖國內的研究，還是下圖，國外的研究，都曾經有類似的發現或是報告。似乎都有類似的情況，也就是膽固醇高，一如預期，增加死亡或是心臟病風險，但是膽固醇過低，相反的，死亡或是心臟病風險也是增加。    

家屬為97歲老奶奶手術意見分歧 豐原醫院「出這招」解決

 

跨國全人整合會議

        97歲林姓老奶奶，有高血壓性心臟病及失智病史，平時與住在台中的兒子同住，由外籍看護照顧，去年底老奶奶不慎跌倒，導致左大腿骨折，醫師建議手術固定，但家屬間為了要不要手術意見分歧。由於老奶奶部分家屬遠在美國，衛福部豐原醫院決定召開跨國全人整合會議，與所有家屬取得共識後，老奶奶才開刀並順利出院。

        負責跨國全人整合會議的心臟科主任曹承榮表示，家屬有疑慮是因為醫病資訊不對等，因此在徵求美國的家屬同意後，召開全人整合會議，相關醫師與台灣家屬在會議室中，透過通訊軟體連線美國兩個州的家人代表，讓美國家屬一起參與整合說明會。

        由曹承榮主持會議，先介紹與會人員彼此認識，心臟科醫師說明奶奶的心肺功能接受骨科手術的風險程度；骨科醫師蔡尚軒則針對保守治療與手術治療對病人的利弊，以及可以選擇的手術、麻醉方法，各有何風險做詳細說明。

        林姓老奶奶在美國及台灣的家屬也提出「年紀太大能開刀嗎？」「麻醉安全嗎？」等問題，相關醫師逐一解惑，最後家屬間達成共識，同意讓老奶奶接受骨科手術。老奶奶術後復原良好，左腿不再疼痛。

        豐原醫院表示，全人整合會議在豐原醫院已經超過10年，對於病況複雜或家屬對於治療有疑慮時，透過醫護人員通報，由整合小組召集相關醫師與家屬坐下來面對面說明，聽取雙方意見，做出最適合的醫療決策，減少糾紛。

『後記』

        全人整合會議，在疫情期間，也順利的『進化』成為包含：直播、線上討論、即席投票、告知同意、醫療決定多功能的會議了。

        這個會議，個人是覺得比 DNR 的評估與簽署來說，更為重要。

https://udn.com/news/story/7266/5483671

丹麥足球隊員 Christian Eriksen 球場上被CPR救回一命，我們可以學到什麼？

 

Twitter 圖片 #Euro2021, https://pbs.twimg.com/media/E3s21nvX0AEiE4v?format=jpg&name=large

意外發生在激烈的因新冠病毒延期一年的歐洲國家杯 UFEA Euro 2020 足球賽

        

        根據多家外媒報導，效力義甲國際米蘭的丹麥國腳埃里克森（Christian Eriksen），2021年6月13日出賽歐國盃小組賽B組上芬蘭，在上半場42分鐘左右，在邊線要接球時卻突然間倒地，隊友發現他不對勁，趕緊呼叫醫護再將人移至場邊，醫護人員趕上前進行CPR，並且使用自動體外去顫器（AED）電極一次，急救大約20分鐘後，埃里克森清醒著、坐在擔架上送醫繼續治療。數日後，官方宣布埃里克森送醫後情況已經穩定下來，因為在球場上發生了『心室顫動Ventricular fibrillation』已經接受體內去顫器（ICD）植入手術平安出院。

        以下是現場的影片，請參閱。

恐怖的心因性猝死（SCD, sudden cardiac death）的存活要素

        埃里克森能被順利救活有兩大主因。首先，場上隊友很快辨識出心因性猝死或是心跳停止的兩大徵象，也就是：無意識和沒有呼吸，立刻呼救；第二，場邊救護員很快進行心肺復甦術（CPR）並且迅速放置自動體外去顫器（AED） 並在患者處於 VF 時進行電擊。

        埃里克森的預後應該不錯，但心室性心律不整導致的猝死仍然是主要的死亡原因—因為它通常是動脈粥狀硬化冠狀動脈疾病或心衰竭的表現。在美國，每年 SCD 的發生率在 180,000 至 450,000 例之間，SCD 佔所有冠心病 (CHD) 死亡人數的 50% 以上，佔所有死亡人數的15% 至 20%。在美國，院外心臟驟停（OHCA）的存活率從8% 到 16%不等，每州的統計有別。

丹麥政府與醫界的作法，值得借鏡

一、強制性心肺復甦術培訓

        每一個高中生，畢業的必修學分，其中之一就是CPR。不只是這樣，第一次的駕照考試還有後續的換照考試，必考CPR，過關才能獲得駕照。所以CPR可說是丹麥的國民技能。

二、全國AED地圖結合911救護系統

    

        類似台灣的『電力座標』（上圖），不小心在陌生的地方迷了路，只要把電線桿上電力座標告知親友或救難人員，他們就可以透過工具直接把電力座標轉換成地球的經緯度，以利 GPS 設備定位協尋。

        2011 年，丹麥開始了一個全國性的 AED 註冊與座標登錄，最重要的是，該註冊與911緊急救護的調度中心相連線，收到 SCD or OHCA 個案通報時，可以精確定位並且告知現場人員最近的 AED 的位置，以利迅速實行電擊去顫等緊急救命處置。

        一項針對丹麥院外心臟驟停患者的研究發現（按我），當能夠快速使用最靠近的 AED 時，旁觀者去顫的機率幾乎增加了兩倍（13.8% 對 4.8%），30 天存活率幾乎翻了一番（28.8% 對 16.4%）。

三、全民響應者 HeartRunner 計劃

         該計劃招募了超過 115,000 名接受過 CPR 培訓的自願響應者 HeartRunner，參加計畫的人，將可以藉由智慧手機應用程式（HeartRunner APP）收到附近心臟驟停或是 OHCA 的通知。該計劃的一項前沿研究（按我）發現，自願響應者 HeartRunner在近一半的時間比救護車更早到達緊急醫療現場，然後旁觀者去顫的機率增加了三倍以上。自願響應者 HeartRunner 計畫能否增加存活率的研究，仍然持續進行中（參考這裡）。       

殘餘問題一：這種狀況，能夠依靠運動員簽約前健檢事先查出嗎？

        

        早在1960年代，提倡健檢的兩位大咖醫師 Wilson and Jungner，就經由WHO發表了健檢白皮書（參考這裡）。而根據報導（在這裡），在 2019 年他在英國參加英超聯賽之前埃里克森已經通過了廣泛的健康檢查。當然，不是他以前的健康檢查醫生有缺失。運動員猝死風險篩檢的問題在於，雖然肥厚型心肌病相對容易識別，但其他室性心律不整甚至猝死的原因，如局部性心肌病、心肌炎和特發性室性心博過速，在意外發生前很難或者說根本不可能預先識別。

        其實還有可以發現的、嚴重的、潛在的疾病，例如導致心律不整的右心室心肌病 ARVD（已知運動會使這種疾病惡化）和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速( catecholaminergic polymorphic VT)（可能導致多次電擊）。幸運的是，這些情況很少見。

        

殘餘問題二：職業選手在ICD植入後，可以重返運動場嗎？還是該退役？

       

        耶魯大學的 Dr. Rachel Lampert 和她的同事發表了一項前瞻性研究（在這裡），研究對像是近 400 名在接受 ICD 後重返賽場的運動員（中位年齡，33 歲；33% 為女性）。跑步、籃球和足球是最常見的運動。報告中並沒有發生死亡、SCD 或心律不整或與休克相關的傷害。其中10% 的運動員經歷了去顫或是電擊。

        結果與更長的追訪時間（44 個月）相似：沒有快速性心律不整相關的死亡，ICD 導線耐用度/失效率與裝置 ICD 的非運動患者相似。作者因此做出結論：這些數據說明了，沒有必要禁止所有置入 ICD 的運動員患者繼續或是恢復競技運動。”

胸痛別輕忽，新冠病毒疫情下的『心肌梗塞』多數都超嚴重

 

連續收治心臟重症數名之後

       

         近日因為新冠肺炎疫情在加上三級警戒發怖，許多慢性三高病患不敢到醫院，有些長者連慢性病用藥沒了也沒有繼續就醫服藥，所以醫院門診量、普通病房住院率都明顯的下降。但是想反的，六月以來，除了高溫、下雨之外，近日接連幾位高齡長者的心臟病都拖到很嚴重很嚴重才被送到急診。

        

        其中特別嚴重的包括了：重度心衰竭藥物中斷一週到院前心跳呼吸停止（OHCA），慢性冠心症患者尿道感染嚴重在急診室當場休克（IHCA），心肌梗塞病患合併心室顫動休克。幾個重症的病患，都讓身為心臟科醫師的我，照顧到差點忙不過來。

心臟病被新冠病毒『蓋牌』了嗎？

AZ 疫苗真的比 pfizer/BNT差嗎？近四十萬人的實際效果比一比

 

data from https://www.nature.com/articles/s41591-021-01410-w#article-info, Published: 09 June 2021

來自英國的最新資料

        根據最新統計資料（上圖），到2021年6月8日為止，英國全國已經將近60％的國民至少接種過一劑的covid19 疫苗了。

        所以，死亡率也因此大幅下降，請看下圖。

 迄今最大規模，covid19 疫苗『對比』效益的真實世界的結果發表

        

研究報告與真實世界完全悖離：經不起實證考驗的中國新冠疫苗

 

人家國藥(Sinopharm) 三期試驗初步結果登載上JAMA了喔！

        朋友傳來這條訊息，其實我早就讀過了論文了，因為WHO 也是根據這個結果，給他放到緊急使用清單候選疫苗裡面。

        其實這篇也已經醞釀了一個禮拜，剛好華盛頓郵報大幅的報導了真實世界的使用結果，所以，我就帶各位來驗證一下，中國新冠疫苗的研究報告與真實世界使用結果是怎樣的完全悖離的，耐心看完後，各位看官可以了解了，拼命要進口中國疫苗的台灣（或是中華民國）人，是存者怎樣的心態了。