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2021年12月6日 星期一

新冠疫苗第三劑加強針,到底該打那一種?

 


新冠疫苗接種重大進展

        自12/02 起,衛福部開始提供第1~3類對象、因公務需出國者(外交、公務奉派出國、代表國家的運動員等)等4類人接種第三劑疫苗,距離第二劑施打間隔需5個月以上。提供該等4類人員莫德納疫苗,施打劑量為基礎劑型的一半劑量。


WHY? 為何需要接種第三劑『加強針』?


        越來越多跡象顯示,新冠疫苗提供的免疫保護在完成接種4-6個月後明顯減弱,突破性感染和抗體衰減案例增多。因為英國、美國、德國、以色列、新加坡等國家再次出現新一波疫情的升高,經過第三劑加強施打之後,各種資料數據顯示疫苗加強劑對提高免疫保護的作用非常明顯。更有最近的重要變異株 Omicron (B.1.1.529)引發了各國的關注,高接觸風險的族群(第一至第三類國民)的第二劑疫苗(全為AZ),趕快再次提高免疫力、保護力,真正成了要能『超前佈署』的最重要措施。


WHAT? 到底該打那一種第三劑『加強針』?



    
        如上圖顯示,根據2021年12月2日在The Lancet 刺胳針線上刊出的英國大規模第三劑加強針 COV-BOOST 研究結果顯示:前兩劑施打AZ/AZ 之後的第三劑(至少間隔70天),施打後四週,免疫加強效果最好的就是莫德納,其次是BNT,然後是半劑量BNT,然後是依序是Novavax,嬌生,半劑量Novavax, CureVac (mRNA 疫苗),AZ,Valneva (滅活疫苗),半劑量Valneva 。效果最好的莫德納,抗棘蛋白抗體升高32.3倍,中和抗體升高28.3倍,針對Delta 變異株的 T 細胞免疫也升高4.3倍。只是接種全劑量莫德納,出現不良反應發燒、疲倦等反應,會比其他組別要高。至於跟本土高端疫苗被視為極類似的 Novavax 看來效果也不差,真正第三劑是否可以用高端,據說本土相關研究正在進行中,也許短期的未來會有新的進展。

2021年9月13日 星期一

破解『膽固醇過低有害』的謬誤!

 



總膽固醇過低有害健康?


        日前在一場血脂演討會上,Q&A 的時間,一位資深的醫界前輩,醫學中心的主任醫師舉手提問,說:『你們一直說要把血脂降低』,要很小心啊,總膽固醇過低有害健康的。還有啊,高齡化的社會來臨了,對於老人,75歲以上的老人,要不要把低密度膽固醇(LDL-c)降到那麼低,也要慎重考慮!

        


        其實這已經不是什麼新鮮事了,不管是上圖國內的研究,還是下圖,國外的研究,都曾經有類似的發現或是報告。似乎都有類似的情況,也就是膽固醇高,一如預期,增加死亡或是心臟病風險,但是膽固醇過低,相反的,死亡或是心臟病風險也是增加。    

2021年7月10日 星期六

家屬為97歲老奶奶手術意見分歧 豐原醫院「出這招」解決

 



跨國全人整合會議

        97歲林姓老奶奶,有高血壓性心臟病及失智病史,平時與住在台中的兒子同住,由外籍看護照顧,去年底老奶奶不慎跌倒,導致左大腿骨折,醫師建議手術固定,但家屬間為了要不要手術意見分歧。由於老奶奶部分家屬遠在美國,衛福部豐原醫院決定召開跨國全人整合會議,與所有家屬取得共識後,老奶奶才開刀並順利出院。

        負責跨國全人整合會議的心臟科主任曹承榮表示,家屬有疑慮是因為醫病資訊不對等,因此在徵求美國的家屬同意後,召開全人整合會議,相關醫師與台灣家屬在會議室中,透過通訊軟體連線美國兩個州的家人代表,讓美國家屬一起參與整合說明會。

        由曹承榮主持會議,先介紹與會人員彼此認識,心臟科醫師說明奶奶的心肺功能接受骨科手術的風險程度;骨科醫師蔡尚軒則針對保守治療與手術治療對病人的利弊,以及可以選擇的手術、麻醉方法,各有何風險做詳細說明。

        林姓老奶奶在美國及台灣的家屬也提出「年紀太大能開刀嗎?」「麻醉安全嗎?」等問題,相關醫師逐一解惑,最後家屬間達成共識,同意讓老奶奶接受骨科手術。老奶奶術後復原良好,左腿不再疼痛。

        豐原醫院表示,全人整合會議在豐原醫院已經超過10年,對於病況複雜或家屬對於治療有疑慮時,透過醫護人員通報,由整合小組召集相關醫師與家屬坐下來面對面說明,聽取雙方意見,做出最適合的醫療決策,減少糾紛。


『後記』


        全人整合會議,在疫情期間,也順利的『進化』成為包含:直播、線上討論、即席投票、告知同意、醫療決定多功能的會議了。


        這個會議,個人是覺得比 DNR 的評估與簽署來說,更為重要。



2021年7月1日 星期四

丹麥足球隊員 Christian Eriksen 球場上被CPR救回一命,我們可以學到什麼?

 

Twitter 圖片 #Euro2021, https://pbs.twimg.com/media/E3s21nvX0AEiE4v?format=jpg&name=large

意外發生在激烈的因新冠病毒延期一年的歐洲國家杯 UFEA Euro 2020 足球賽

        


        根據多家外媒報導,效力義甲國際米蘭的丹麥國腳埃里克森Christian Eriksen),2021年6月13日出賽歐國盃小組賽B組上芬蘭,在上半場42分鐘左右,在邊線要接球時卻突然間倒地,隊友發現他不對勁,趕緊呼叫醫護再將人移至場邊,醫護人員趕上前進行CPR,並且使用自動體外去顫器(AED)電極一次,急救大約20分鐘後,埃里克森清醒著、坐在擔架上送醫繼續治療。數日後,官方宣布埃里克森送醫後情況已經穩定下來,因為在球場上發生了『心室顫動Ventricular fibrillation』已經接受體內去顫器(ICD)植入手術平安出院。


        以下是現場的影片,請參閱。








恐怖的心因性猝死(SCD, sudden cardiac death)的存活要素



        埃里克森能被順利救活有兩大主因。首先,場上隊友很快辨識出心因性猝死或是心跳停止的兩大徵象,也就是:無意識沒有呼吸,立刻呼救;第二,場邊救護員很快進行心肺復甦術(CPR)並且迅速放置自動體外去顫器(AED) 並在患者處於 VF 時進行電擊。


        埃里克森的預後應該不錯,但心室性心律不整導致的猝死仍然是主要的死亡原因—因為它通常是動脈粥狀硬化冠狀動脈疾病或心衰竭的表現。在美國,每年 SCD 的發生率在 180,000 至 450,000 例之間,SCD 佔所有冠心病 (CHD) 死亡人數的 50% 以上,佔所有死亡人數的15% 至 20%。在美國,院外心臟驟停(OHCA)的存活率從8% 到 16%不等,每州的統計有別。



丹麥政府與醫界的作法,值得借鏡


一、強制性心肺復甦術培訓

        每一個高中生,畢業的必修學分,其中之一就是CPR。不只是這樣,第一次的駕照考試還有後續的換照考試,必考CPR,過關才能獲得駕照。所以CPR可說是丹麥的國民技能。




二、全國AED地圖結合911救護系統

    
        類似台灣的『電力座標』(上圖),不小心在陌生的地方迷了路,只要把電線桿上電力座標告知親友或救難人員,他們就可以透過工具直接把電力座標轉換成地球的經緯度,以利 GPS 設備定位協尋。

        2011 年,丹麥開始了一個全國性的 AED 註冊與座標登錄,最重要的是,該註冊與911緊急救護的調度中心相連線,收到 SCD or OHCA 個案通報時,可以精確定位並且告知現場人員最近的 AED 的位置,以利迅速實行電擊去顫等緊急救命處置。

        一項針對丹麥院外心臟驟停患者的研究發現(按我),當能夠快速使用最靠近的 AED 時,旁觀者去顫的機率幾乎增加了兩倍(13.8% 對 4.8%),30 天存活率幾乎翻了一番(28.8% 對 16.4%)。


三、全民響應者 HeartRunner 計劃



         該計劃招募了超過 115,000 名接受過 CPR 培訓的自願響應者 HeartRunner,參加計畫的人,將可以藉由智慧手機應用程式(HeartRunner APP)收到附近心臟驟停或是 OHCA 的通知。該計劃的一項前沿研究(按我)發現,自願響應者 HeartRunner在近一半的時間比救護車更早到達緊急醫療現場,然後旁觀者去顫的機率增加了三倍以上。自願響應者 HeartRunner 計畫能否增加存活率的研究,仍然持續進行中(參考這裡)。       



殘餘問題一:這種狀況,能夠依靠運動員簽約前健檢事先查出嗎?


        
        早在1960年代,提倡健檢的兩位大咖醫師 Wilson and Jungner,就經由WHO發表了健檢白皮書(參考這裡)。而根據報導(在這裡),在 2019 年他在英國參加英超聯賽之前埃里克森已經通過了廣泛的健康檢查。當然,不是他以前的健康檢查醫生有缺失。運動員猝死風險篩檢的問題在於,雖然肥厚型心肌病相對容易識別,但其他室性心律不整甚至猝死的原因,如局部性心肌病、心肌炎和特發性室性心博過速,在意外發生前很難或者說根本不可能預先識別。

        其實還有可以發現的、嚴重的、潛在的疾病,例如導致心律不整的右心室心肌病 ARVD(已知運動會使這種疾病惡化)和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速( catecholaminergic polymorphic VT)(可能導致多次電擊)。幸運的是,這些情況很少見。

        

殘餘問題二:職業選手在ICD植入後,可以重返運動場嗎?還是該退役?


       
        耶魯大學的 Dr. Rachel Lampert 和她的同事發表了一項前瞻性研究(在這裡),研究對像是近 400 名在接受 ICD 後重返賽場的運動員(中位年齡,33 歲;33% 為女性)。跑步、籃球和足球是最常見的運動。報告中並沒有發生死亡、SCD 或心律不整或與休克相關的傷害。其中10% 的運動員經歷了去顫或是電擊。

        結果與更長的追訪時間(44 個月)相似:沒有快速性心律不整相關的死亡,ICD 導線耐用度/失效率與裝置 ICD 的非運動患者相似。作者因此做出結論:這些數據說明了,沒有必要禁止所有置入 ICD 的運動員患者繼續或是恢復競技運動。”




2021年6月17日 星期四

胸痛別輕忽,新冠病毒疫情下的『心肌梗塞』多數都超嚴重

 




連續收治心臟重症數名之後

       
         近日因為新冠肺炎疫情在加上三級警戒發怖,許多慢性三高病患不敢到醫院,有些長者連慢性病用藥沒了也沒有繼續就醫服藥,所以醫院門診量、普通病房住院率都明顯的下降。但是想反的,六月以來,除了高溫、下雨之外,近日接連幾位高齡長者的心臟病都拖到很嚴重很嚴重才被送到急診。
        
        其中特別嚴重的包括了:重度心衰竭藥物中斷一週到院前心跳呼吸停止(OHCA),慢性冠心症患者尿道感染嚴重在急診室當場休克(IHCA),心肌梗塞病患合併心室顫動休克。幾個重症的病患,都讓身為心臟科醫師的我,照顧到差點忙不過來。


心臟病被新冠病毒『蓋牌』了嗎?

2021年6月11日 星期五

AZ 疫苗真的比 pfizer/BNT差嗎?近四十萬人的實際效果比一比

 


data from https://www.nature.com/articles/s41591-021-01410-w#article-info, Published: 09 June 2021





來自英國的最新資料

        根據最新統計資料(上圖),到2021年6月8日為止,英國全國已經將近60%的國民至少接種過一劑的covid19 疫苗了。


        所以,死亡率也因此大幅下降,請看下圖。




 迄今最大規模,covid19 疫苗『對比』效益的真實世界的結果發表

        

2021年6月6日 星期日

研究報告與真實世界完全悖離:經不起實證考驗的中國新冠疫苗

 

人家國藥(Sinopharm) 三期試驗初步結果登載上JAMA了喔!


        朋友傳來這條訊息,其實我早就讀過了論文了,因為WHO 也是根據這個結果,給他放到緊急使用清單候選疫苗裡面。




        其實這篇也已經醞釀了一個禮拜,剛好華盛頓郵報大幅的報導了真實世界的使用結果,所以,我就帶各位來驗證一下,中國新冠疫苗的研究報告與真實世界使用結果是怎樣的完全悖離的,耐心看完後,各位看官可以了解了,拼命要進口中國疫苗的台灣(或是中華民國)人,是存者怎樣的心態了。