內行人必看：ESC 2022 實證醫學大補帖

        ESC 睽違兩年終於實體會議再次展開，總共有14000人報名實體會議，4000人報名線上會議。開始之前，我做了五個研究的結果『猜測』，只有兩個正確，這次會議的結果，充分體現了『當代實證醫學』的奧義。以下分別跟各位整理重要研究的結果，如果對某的研究有興趣深入了解，直接按下標題，就可以連到相關網頁或是全文資料。

TIME study: the Treatment In Morning versus Evening study

這是一項在英國進行的試驗，由 10,000 名高血壓病人自行上網登記參加，然後被隨機分配在早上服用降壓藥物或晚上。主要終點是心肌梗塞、中風或血管性死亡的重大心血管事件(MACE)。

主要結果如上圖，早上或是晚上服用降壓藥，對預後沒有影響。本研究其他的終點事件如下：

Non-fatal Stroke (HR, 0.93 [95% CI,0.73-1.18]; P=.54)

Non-fatal MI (HR, 0.92 [95% CI, 0.73-1.16]; P=.48)

CV Death (HR, 1.1 [95% CI, 0.84-1.43]; P=49)

All-Cause Mortality (HR, 1.04 [95% CI, 0.91-1.18]; P=.59)

HF Hospitalization/Death (HR, 0.79 [95% CI, 0.59-1.07]; P=.12)

本研究全文尚未刊登。

DANCAVAS study: The Danish Cardiovascular Screening Trial

        DANCAVAS 研究是第一個去探討『全面的心血管篩檢』是否會減少死亡或心臟事件，如果可以，是否具有成本效益？該試驗環境是非常特別，因為它只收錄居住在（Island of Funen）菲英島的男性（65-74 歲），該島是丹麥第三大島，人口約 50 萬。篩檢和介入方案包括：1.心臟和軀幹無顯影劑電腦斷層掃描，以檢測冠狀動脈鈣化分數、主動脈和髂動脈瘤以及心房顫動 2.肱動脈和踝動脈血壓比值（ABI）3.血液檢測，以確定高膽固醇和糖尿病。如果發現異常，則提供預防性治療，包括藥物治療和主動脈手術。研究者從全國病歷登錄資料庫串接得到五年間藥物、手術、心血管疾病和死亡資訊。

        研究結果: 該試驗未 達到65-74歲男性死亡率降低的主要結果。事後分析顯示，篩檢介入將 MACE (死亡、中風或心臟病發作) 風險降低了7%（p=0.016；圖3），次族群 65-69 歲人群篩檢介入的話總死亡率降低了11%（p=0.007）。

REVIVED-BCIS2 Trial: Study of Efficacy and Safety of Percutaneous Coronary Intervention to Improve Survival in Heart Failure

針對穩定行慢性冠心病（CCS, 非心肌梗塞之冠心病），心導管介入治療對於重大心臟血管事件（MACE）從來沒有比藥物治療結果來得好。但是，之前的研究總是排除掉『（triple vessel disease or left main disease, LVEF < 35%）』這兩個重要的族群。

這個由倫敦國王學院主導發起的 REVIVED-BCIS2 試驗，將大約 700 名 LVEF ≤ 35%、患有廣泛冠狀動脈疾病且在核醫心肌灌注檢查有存活的心肌，隨機分配到最佳藥物治療加 PCI 或單獨的最佳藥物治療。 主要試驗終點是因心衰竭而死亡或住院。（我預期 PCI 會贏）

        過去（STICH）研究證實，與單純GDMT相比，冠狀動脈繞道手術（CABG）對CAD和LVEF<35% 病人的死亡率有獲益。參與者的中位年齡為70歲，88%為男性，平均LVEF為28%。在3.4年的中位追蹤期間，兩組的MACE 沒有差別。次要終點方面，6個月和12個月時的LVEF在兩組之間沒有顯著差異。生活品質（另一個主要次要終點）在6個月和12個月時PCI更有利，但在24個月時兩組之間沒有差異。

DELIVER trial: Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure 

(同一天，DELIVER 研究有11篇論文同步發表)

SGLT2 抑製劑 dapagliflozin (Forxiga) 在HFpEF 病患中非常受人矚目與期待的臨床三期試驗。在今年五 月ESC-HFA發布的 Topline Result 說該研究已達到原本預設的主要終點。

很顯然的，DELIVER 將成為會議的“亮點”與"焦點"，特別是因為在去年 ESC 2021 上 MPEROR-Preserved 發表也是成功的。大會還將發表匯總來自 EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 研究的統合分析的數據。 

        住院中收案的，一樣得到好處。

        與安慰劑相比，DAPA 的好處，不管參與研究時的有無 Af 或是 Af 類型如何，臨床事件和症狀都是一致的。

        利用模型推估，HFpEF 病人，持續服用DAPA，可以延長壽命（Event-free survival）2.5-3年

        dapagliflozin 的益處在所研究的衰弱範圍內是一致的。 dapagliflozin 對健康相關生活品質的改善發生得很早，並且在體弱程度較大的患者中更為明顯。

        HFpEF 病人不論體重輕、重（BMI高或是低），給予 DAPA 治療一樣都會得到好處。

        HFpEF病人的baseline NT-proBNP 高或是低，Dapagliflozin都能改善預後，在 NT-proBNP 較高的患者中可能看到最大的絕對益處。

        HFpEF病人的baseline NYHA Fc 高或是低，Dapagliflozin都能改善預後，隨著時間延長，治療組的患者中絕對益處越來越明顯。

        HFpEF病人的 baseline 年齡高或是低，Dapagliflozin都能改善預後。

INVICTUS-VKA trial: The INVestIgation of rheumatiC AF Treatment Using VKAs, rivaroxaban or aspirin Studies

    非瓣膜性心房顫動是指沒有金屬瓣膜或中度至重度二尖瓣狹窄(通常是風濕性瓣膜)的心房顫動。所有NOACs不能用於金屬瓣膜或中到重度二尖瓣狹窄，是因為三期臨床排除了這種情況。然而，沒有隨機對照研究證明NOACs對風濕性二尖瓣狹窄病人的療效較差也沒有合理的基礎來假設NOACs和維生素K拮抗劑(vitamin k antagonist，VKA)的療效有差異。事實上，缺乏適應證只是因為二尖瓣狹窄的病人被排除在關鍵的RCT研究之外。這次研究人員發起的（非廠商贊助的） INVICTUS-VKA研究，就是針對風濕性心臟病合併心房顫動病人使用VKA對比上拜瑞妥（rivaroxaben）或阿斯匹靈的的非劣效性試驗，這研究的結果若達標，將會改變這群病患臨床的治療。

        

        結果：風濕性心臟病患 Af 的抗凝策略，還是傳統的VKA比較有效。

POST-PCI trial: Pragmatic Trial Comparing Symptom-Oriented versus Routine Stress Testing in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

11個韓國醫院進行的RCT，PCI 之後常規進行非侵入性檢查對比上有症狀再檢查，兩年後，對預後的影響

結果是：沒有差別，也就是，PCI 之後不需要常規進行非侵入性檢查

ADVOR study：Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload

        

        在這個多中心研究中，與安慰劑相比，在常規  IV 利尿劑的基礎上接受 IV Acetazolamide (Diamox) 的病人“成功”緩解充血的可能性要高 46%。

ALL-HEART：Allopurinol and Cardiovascular Outcomes in Ischemic Heart Disease

        英國的一個RCT，對於CAD or old MI 的病患，在標準治療上，每天給予 Allopurinol 600mg 能否改善冠心病的預後，結果是：否定的。（此研究全文尚未刊登）

同場加映：四份最新的ESC Guidelines

1. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death
2022年ESC心室心律不整的處置和心因性猝死預防指引
2. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology
2022 ESC心臟腫瘤學指引
3. 2022 ESC-ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
2022年ESC-ERS肺動脈高壓診斷和治療指引
4. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery
2022 ESC非心臟手術患者心血管評估和處置指引