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2021年7月1日 星期四

丹麥足球隊員 Christian Eriksen 球場上被CPR救回一命,我們可以學到什麼?

 

Twitter 圖片 #Euro2021, https://pbs.twimg.com/media/E3s21nvX0AEiE4v?format=jpg&name=large

意外發生在激烈的因新冠病毒延期一年的歐洲國家杯 UFEA Euro 2020 足球賽

        


        根據多家外媒報導,效力義甲國際米蘭的丹麥國腳埃里克森Christian Eriksen),2021年6月13日出賽歐國盃小組賽B組上芬蘭,在上半場42分鐘左右,在邊線要接球時卻突然間倒地,隊友發現他不對勁,趕緊呼叫醫護再將人移至場邊,醫護人員趕上前進行CPR,並且使用自動體外去顫器(AED)電極一次,急救大約20分鐘後,埃里克森清醒著、坐在擔架上送醫繼續治療。數日後,官方宣布埃里克森送醫後情況已經穩定下來,因為在球場上發生了『心室顫動Ventricular fibrillation』已經接受體內去顫器(ICD)植入手術平安出院。


        以下是現場的影片,請參閱。








恐怖的心因性猝死(SCD, sudden cardiac death)的存活要素



        埃里克森能被順利救活有兩大主因。首先,場上隊友很快辨識出心因性猝死或是心跳停止的兩大徵象,也就是:無意識沒有呼吸,立刻呼救;第二,場邊救護員很快進行心肺復甦術(CPR)並且迅速放置自動體外去顫器(AED) 並在患者處於 VF 時進行電擊。


        埃里克森的預後應該不錯,但心室性心律不整導致的猝死仍然是主要的死亡原因—因為它通常是動脈粥狀硬化冠狀動脈疾病或心衰竭的表現。在美國,每年 SCD 的發生率在 180,000 至 450,000 例之間,SCD 佔所有冠心病 (CHD) 死亡人數的 50% 以上,佔所有死亡人數的15% 至 20%。在美國,院外心臟驟停(OHCA)的存活率從8% 到 16%不等,每州的統計有別。



丹麥政府與醫界的作法,值得借鏡


一、強制性心肺復甦術培訓

        每一個高中生,畢業的必修學分,其中之一就是CPR。不只是這樣,第一次的駕照考試還有後續的換照考試,必考CPR,過關才能獲得駕照。所以CPR可說是丹麥的國民技能。




二、全國AED地圖結合911救護系統

    
        類似台灣的『電力座標』(上圖),不小心在陌生的地方迷了路,只要把電線桿上電力座標告知親友或救難人員,他們就可以透過工具直接把電力座標轉換成地球的經緯度,以利 GPS 設備定位協尋。

        2011 年,丹麥開始了一個全國性的 AED 註冊與座標登錄,最重要的是,該註冊與911緊急救護的調度中心相連線,收到 SCD or OHCA 個案通報時,可以精確定位並且告知現場人員最近的 AED 的位置,以利迅速實行電擊去顫等緊急救命處置。

        一項針對丹麥院外心臟驟停患者的研究發現(按我),當能夠快速使用最靠近的 AED 時,旁觀者去顫的機率幾乎增加了兩倍(13.8% 對 4.8%),30 天存活率幾乎翻了一番(28.8% 對 16.4%)。


三、全民響應者 HeartRunner 計劃



         該計劃招募了超過 115,000 名接受過 CPR 培訓的自願響應者 HeartRunner,參加計畫的人,將可以藉由智慧手機應用程式(HeartRunner APP)收到附近心臟驟停或是 OHCA 的通知。該計劃的一項前沿研究(按我)發現,自願響應者 HeartRunner在近一半的時間比救護車更早到達緊急醫療現場,然後旁觀者去顫的機率增加了三倍以上。自願響應者 HeartRunner 計畫能否增加存活率的研究,仍然持續進行中(參考這裡)。       



殘餘問題一:這種狀況,能夠依靠運動員簽約前健檢事先查出嗎?


        
        早在1960年代,提倡健檢的兩位大咖醫師 Wilson and Jungner,就經由WHO發表了健檢白皮書(參考這裡)。而根據報導(在這裡),在 2019 年他在英國參加英超聯賽之前埃里克森已經通過了廣泛的健康檢查。當然,不是他以前的健康檢查醫生有缺失。運動員猝死風險篩檢的問題在於,雖然肥厚型心肌病相對容易識別,但其他室性心律不整甚至猝死的原因,如局部性心肌病、心肌炎和特發性室性心博過速,在意外發生前很難或者說根本不可能預先識別。

        其實還有可以發現的、嚴重的、潛在的疾病,例如導致心律不整的右心室心肌病 ARVD(已知運動會使這種疾病惡化)和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速( catecholaminergic polymorphic VT)(可能導致多次電擊)。幸運的是,這些情況很少見。

        

殘餘問題二:職業選手在ICD植入後,可以重返運動場嗎?還是該退役?


       
        耶魯大學的 Dr. Rachel Lampert 和她的同事發表了一項前瞻性研究(在這裡),研究對像是近 400 名在接受 ICD 後重返賽場的運動員(中位年齡,33 歲;33% 為女性)。跑步、籃球和足球是最常見的運動。報告中並沒有發生死亡、SCD 或心律不整或與休克相關的傷害。其中10% 的運動員經歷了去顫或是電擊。

        結果與更長的追訪時間(44 個月)相似:沒有快速性心律不整相關的死亡,ICD 導線耐用度/失效率與裝置 ICD 的非運動患者相似。作者因此做出結論:這些數據說明了,沒有必要禁止所有置入 ICD 的運動員患者繼續或是恢復競技運動。”




2021年6月17日 星期四

胸痛別輕忽,新冠病毒疫情下的『心肌梗塞』多數都超嚴重

 




連續收治心臟重症數名之後

       
         近日因為新冠肺炎疫情在加上三級警戒發怖,許多慢性三高病患不敢到醫院,有些長者連慢性病用藥沒了也沒有繼續就醫服藥,所以醫院門診量、普通病房住院率都明顯的下降。但是想反的,六月以來,除了高溫、下雨之外,近日接連幾位高齡長者的心臟病都拖到很嚴重很嚴重才被送到急診。
        
        其中特別嚴重的包括了:重度心衰竭藥物中斷一週到院前心跳呼吸停止(OHCA),慢性冠心症患者尿道感染嚴重在急診室當場休克(IHCA),心肌梗塞病患合併心室顫動休克。幾個重症的病患,都讓身為心臟科醫師的我,照顧到差點忙不過來。


心臟病被新冠病毒『蓋牌』了嗎?

2021年6月11日 星期五

AZ 疫苗真的比 pfizer/BNT差嗎?近四十萬人的實際效果比一比

 


data from https://www.nature.com/articles/s41591-021-01410-w#article-info, Published: 09 June 2021





來自英國的最新資料

        根據最新統計資料(上圖),到2021年6月8日為止,英國全國已經將近60%的國民至少接種過一劑的covid19 疫苗了。


        所以,死亡率也因此大幅下降,請看下圖。




 迄今最大規模,covid19 疫苗『對比』效益的真實世界的結果發表

        

2021年6月6日 星期日

研究報告與真實世界完全悖離:經不起實證考驗的中國新冠疫苗

 

人家國藥(Sinopharm) 三期試驗初步結果登載上JAMA了喔!


        朋友傳來這條訊息,其實我早就讀過了論文了,因為WHO 也是根據這個結果,給他放到緊急使用清單候選疫苗裡面。




        其實這篇也已經醞釀了一個禮拜,剛好華盛頓郵報大幅的報導了真實世界的使用結果,所以,我就帶各位來驗證一下,中國新冠疫苗的研究報告與真實世界使用結果是怎樣的完全悖離的,耐心看完後,各位看官可以了解了,拼命要進口中國疫苗的台灣(或是中華民國)人,是存者怎樣的心態了。

2021年6月2日 星期三

新冠病毒 mRNA 疫苗 (Moderna or Pfizer/BNT)注射後產生心肌炎?

 



        (2021/06/23 更新)FDA 公告將要把心肌炎或是心包炎加入新冠病毒mRNA疫苗的警語當中了。


        疫苗專業國際期刊 VACCINE 上週(5/28)刊出了來自以色列的報告,兩個禮拜內就收治了五例急性心肌炎(顧名思義:心臟的發炎性病變)。讓心臟科醫師心裡面振動了一下,因此做了點小小的研讀,看看這事情到底須不需要注意。


https://www.reuters.com/world/middle-east/israel-examining-heart-inflammation-cases-people-who-received-pfizer-covid-shot-2021-04-25/


        路透社報導,今年 4 月,以色列衛生部官員表示正在對少數接受基於 mRNA 的輝瑞 / BioNTech 疫苗的患者進行調查,因為有所謂的心肌炎(myocarditis)或者是心包膜炎(pericarditis)。

        

https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-3-6-may-2021


        大約一周後,歐洲藥品管理局的安全委員會宣布正在評估接受 Moderna 或輝瑞 / BioNTech 疫苗的人的心肌炎和心包炎的報告,但主要是後者,並說:“沒有跡象表明目前,這些病例是由疫苗引起的。”




        美國疾病控制與預防中心 (CDC) 最近提醒臨床醫生注意可能存在的關聯,其免疫實踐諮詢委員會的 COVID-19 疫苗安全技術 (VaST) 工作組上週發布了一份簡短報告。根據國防部、疫苗不良事件報告系統 (VAERS) 和疫苗安全數據鏈的數據,該小組聽說了“相對較少的心肌炎報告”。這些病例主要涉及青少年年輕成人,並且在男性中更常見,在第二次注射後和注射後 4 天內。


        報告中稱:“大多數病例似乎是輕微的,病例的後續追蹤正在進行中。” “在 CDC 安全監測系統中,COVID-19 疫苗接種後窗口內的心肌炎報告率與預期的發生率病沒有差異。然而,VaST 成員認為應將有關心肌炎報告的信息傳達給製造商以及醫界。”

2021年5月18日 星期二

AZ新冠病毒疫苗單次注射的效果與最佳第二劑注射間隔

 





我打過第一劑AZ疫苗了,第二劑還沒打,我會不會失去疫苗保護力?


        根據AZ疫苗上市前後四個隨機分配研究的統合分析發現,AZ 疫苗第一劑接種後第 22-90 天預防症狀性新冠肺炎的效果是76.0% (95% CI: 59.3–85.9) 。

        (6/8更新)韓國疾病預防控制中心 (KCDC) 針對對韓國 60 歲及以上人群的疫苗效果進行分析的結果表明,第一次接種後 2 週起,預防效果超過 86.6%。AZ  86%,輝瑞疫苗 89.7% 。這項分析根據的是2月26日起兩個月追蹤韓國超過350萬名年齡達60歲長者的資料,其中52萬1133人接種第一劑輝瑞或AZ疫苗。數據顯示這些長者出現1237名確診病例,只有29例來自已施打疫苗族群。

我打過第一劑AZ疫苗了,間隔多久打第二劑效果最好?


        根據AZ疫苗上市前後四個隨機分配研究的統合分析發現,第二劑間隔 ≥ 12 週 (三個月)疫苗效果最佳,可以達到81·3% (95% CI: 60·3 to 91·2)



其他重要結果


    單劑的效果指的是還沒打第二劑這段期間的防護效果,結果看來到九十天還沒打第二劑都還有78%保護力。打過第二劑後,經過總共 49 945 person-months 的追蹤發現,間隔12週後施打第二劑,疫苗保護力最佳可達81.3%。

    Vaccine efficacy against COVID-19 requiring hospital admission from 22 days after the first dose was 100% (第一劑注射三週後,可以100%預防因為COVID-19而住院)

免費全文連結

Lancet 全文
Lancet Editorial comment

2021年3月1日 星期一

微-微創心導管:從大拇指出發,救了心臟也保住高貴玉鐲

 






      高齡81歲的高女士,雖有三高並且已經洗腎多年,但是相對穩定,直到前個週末早晨,突發胸痛,接著就是呼吸困難,經由救護車送至急診,經檢查後發現心肌酵素明顯升高,雙側肺部浸潤合併肺積水,因此安排住進加護病房治療並安排緊急洗腎,兩小時內症狀改善但是心肌酵素仍然上升,因此告知家人病況(非ST 段升高型心肌梗塞),準備安排心導管治療。


    



        在做術前準備的時候,加護病房護理師告訴我,高女士的右手有一個玉鐲,沒辦法拿下來,是否改從大腿動脈做心導管呢?我到了病床邊一看,是一個漂亮的玉鐲子,她說這個鐲子現在可值錢了,可能價值數百萬,當下護理師、專科護理師、住院醫師還有我,只能張大嘴巴說不出話來。接著一聽到從大腿動脈做心導管需要平躺壓沙袋止血六到八小時,換她馬上求饒說還是從手做好不好?


          



        

        當下我就決定採用遠端橈動脈鼻煙壺(distal radial approach, anatomical snuffbox puncture)技法,從大拇指伸側(背側)兩條肌腱中間穿刺,順利的進行了心導管治療,術後簡單的兩條膠帶包紮後就可以很舒服的成功止血了,不僅是搶救了心臟的危機,也保住了高貴的玉鐲子不被碰壞。






       遠端橈動脈鼻煙壺技法在過去這兩年漸漸的被心臟科醫師接受,文獻上報告的優點有:
1. 舒適性(Patient comfort)
2. 符合手術醫師的人體工學(Operator ergonomics),保護脊椎
3. 簡易止血(make hemostasis easy)
4. 即使阻塞不影響手部血流(even if the vascular access has blocked the artery, blood supply to the hand would maintain via the SPA)
5. 皮下血腫不會蔓延至前臂 (subcutaneous hematoma rarely spreads to the upper part of the forearm)
6. 術後不需要整個手腕綁住繃帶,病人手腕仍可自由活動(no need for compression around the wrist for hemostasis makes the wrist free to move)
7. 如果血管痙攣或血腫,仍可改至傳統位置穿刺(traditional RA approach still OK)
8. 腎功能不好病人 不會影響洗腎廔管建置 (save RA for AVF creation for ESRD patients)
9. 保留更長的橈動脈,可以用於心臟繞道手術(saves more undamaged length of the RA for potential CABG)的橋血管


        經過這次經驗,遠端橈動脈穿刺的優點又多了一個,因為:心導管手術從大拇指出發,不僅是救了心臟也可以保住高貴玉鐲