心導管從大拇指穿刺？
2021年3月在我的部落格曾經分享了一個有趣的心導管案例：微-微創心導管：從大拇指出發，救了心臟也保住高貴玉鐲。近年來，從手部橈動脈穿刺（radial access）進行的心導管檢查甚至是介入治療的安全性（併發症）與有效性（心血管事件MACE），不管是急慢性冠心病（ACS or CCS），都遠遠的優於傳統的從腿部股動脈穿刺（femoral access）。個人的經驗也是如此，從手部橈動脈穿刺的心導管遠超過九成。
至於大拇哥俱樂部的同好們所熟知的：遠端橈動脈鼻煙壺（distal radial approach, anatomical snuffbox puncture）技法，就是從大拇指伸側（背側）兩條肌腱中間穿刺，主要優點是更為舒適簡便的傷口止血，對於執行的醫師而言無論是採用病患的左右手為途徑都一樣方便。不過因為此處的動脈較標準橈動脈細小且穿刺空間也較窄，執行所需的經驗及準備工作更為詳細，此外超過七號（>7Fr）的器械尚無法從這較小的血管途徑進行。
一樣從手做心導管，有什麼優勢？
遠端橈動脈鼻煙壺技法在文獻上報告的優點有：
1. 舒適性（Patient comfort）
2. 符合手術醫師的人體工學（Operator ergonomics），保護脊椎
3. 簡易止血（make hemostasis easy）
4. 即使阻塞不影響手部血流（even if the vascular access has blocked the artery, blood supply to the hand would maintain via the SPA）
5. 皮下血腫不會蔓延至前臂 （subcutaneous hematoma rarely spreads to the upper part of the forearm）
6. 術後不需要整個手腕綁住繃帶，病人手腕仍可自由活動（no need for compression around the wrist for hemostasis makes the wrist free to move）
7. 如果血管痙攣或血腫，仍可改至傳統位置穿刺（traditional RA approach still OK)
8. 腎功能不好病人 不會影響洗腎廔管建置 (save RA for AVF creation for ESRD patients）
9. 保留更長的橈動脈，可以用於心臟繞道手術（saves more undamaged length of the RA for potential CABG）的橋血管
2. 符合手術醫師的人體工學（Operator ergonomics），保護脊椎
3. 簡易止血（make hemostasis easy）
4. 即使阻塞不影響手部血流（even if the vascular access has blocked the artery, blood supply to the hand would maintain via the SPA）
5. 皮下血腫不會蔓延至前臂 （subcutaneous hematoma rarely spreads to the upper part of the forearm）
6. 術後不需要整個手腕綁住繃帶，病人手腕仍可自由活動（no need for compression around the wrist for hemostasis makes the wrist free to move）
7. 如果血管痙攣或血腫，仍可改至傳統位置穿刺（traditional RA approach still OK)
8. 腎功能不好病人 不會影響洗腎廔管建置 (save RA for AVF creation for ESRD patients）
9. 保留更長的橈動脈，可以用於心臟繞道手術（saves more undamaged length of the RA for potential CABG）的橋血管
我習慣了橈動脈穿刺，為何要改到遠端鼻煙壺穿刺？
大拇哥俱樂部的同好們最常被挑戰或是提問的問題之一，就是：有無實證可以證實大拇哥或是鼻煙壺穿刺對病患有進一步的好處？若要講到『硬終點（hard endpoints）』，我個人意見是，一樣穿刺的都是橈動脈，所以一定比穿刺股動脈要來得好。至於『額外的好處（additional benefits）』，最近發表的一個來自墨西哥的研究 DAPRAO (Distal Radial Approach to Prevent Radial Artery Occlusion) trial 可以給我們更多、更好的參考。
該項研究為前瞻性隨機對照研究，研究共納入282名行經橈動脈冠狀動脈手術的患者，隨機分為橈動脈常規穿刺組(n=142)和遠端橈動脈穿刺組(n= 140)，在手術後24小時和30天應用都卜勒超音波檢查橈動脈近端是否發生阻塞，進而比較兩組橈動脈近端阻塞(PRAO)的發生率。
結果示常規穿刺組術後24 小時和30 天的橈動脈近端阻塞(PRAO)發生率分別為8.4%和5.6%，遠端穿刺組術後24 小時和30 天的橈動脈近端阻塞(PRAO)發生率分別為0.7%和0.7%。根據絕對值的減少，計算出 NNP (number needed to prevent) 是13.2，表示每執行不到14例就可以減少一例橈動脈近端阻塞。
有同好就在JACC網站上反應說，常規橈動脈穿刺後的橈動脈阻塞哪有那麼高？其實作者也有回應說，文獻上其實有高有低，從2.5％到14.5％都有報告，但是有篇都卜勒超音波檢查的研究報告是大約8％。
遠端鼻煙壺穿刺的生理學-流體力學基礎？
今年另外一篇來自義大利的都卜勒超音波研究 Distal Radial Access Doppler Study （下圖）可以解釋了遠端橈動脈穿刺或是鼻煙壺技法為什麼可以更加的保住病患的橈動脈（不要阻塞）。
當加壓止血位置是在傳統穿刺橈動脈處，橈動脈血流明顯受阻，但是大拇指動脈（radio-dorsal digital artery of the thumb）不受影響。反過來，當加壓止血位置是在遠端橈動脈穿刺處，r近端橈動脈血流只會稍稍下降，同時大拇指動脈（radio-dorsal digital artery of the thumb）仍然不受影響。這個研究的臨床意義有二，第一：鼻煙壺技法可以維持橈動脈血流，減少術後橈動脈阻塞。第二，鼻煙壺技法術後止血不會因為加壓過久造成負面結果，但是傳統橈動脈止血，要避免過長時間加壓造成橈動脈阻塞。
好了，看到這裡，你真的算是很認真了，不妨從今天開始，也加入我們大拇哥俱樂部吧！
參考資料：
