FINEARTS-HF
HFmrEF/HFpEF患者佔所有心衰患者的約一半，這類患者通常面臨治療選擇有限的困境。儘管SGLT2抑制劑等新型治療藥物已經問世，仍有大量患者的臨床需求未得到充分滿足。傳統的MRA藥物如Spironolactone在心臟收縮分率降低的研究（RALES）可以明顯降低住院和死亡，但在HFmrEF/HFpEF患者中則效果有限，TOPCAT研究便是一個例子。
Finerenone是一種新型的非類固醇性礦物皮質激素受體拮抗劑，針對慢性腎臟病（CKD）及2型糖尿病患者的心腎保護作用已在FIGARO-DKD和FIDELIO-DKD研究中得到證實。FIDELIO-DKD研究顯示，Finerenone能顯著減少腎功能惡化及心血管事件風險，而FIGARO-DKD研究則進一步證實了其在降低心血管事件方面的有效性，特別是在減少心衰住院率和心血管死亡風險上。針對HFpEF 病患名為「FINEARTS-HF」的研究中，Finerenone 的療效和安全性到底如何，個人認為這是2024年最重要的心臟病學臨床研究了，沒有之一。
研究的主要結果顯示，在32個月的中位隨訪期內，Finerenone 顯著降低了總心衰惡化事件及心血管死亡率的發生率（HR: 0.84; 95%CI: 0.74-0.95; P=0.007）。在心衰惡化事件的細分中，Finerenone 組的事件總數為842例，而安慰劑組則為1024例，顯示出顯著的優勢（HR: 0.82; 95%CI: 0.71-0.94; P=0.006）。
此外，Finerenone 組的患者在心衰症狀和生活質量（KCCQ總症狀分數）方面也有輕微改善，但在NYHA功能分類改善方面，兩組間無顯著差異。這表明，雖然Finerenone 在改善心衰症狀方面有一定效益，但其主要價值可能更多體現在降低心衰惡化和心血管死亡率上。
在安全性方面，研究發現 Finerenone 組中高鉀血症的風險較高，但低鉀血症的風險則有所降低。這提示了在使用 Finerenone 治療時，需要對鉀水平進行密切監測。
在SGLT2抑制劑日益成為HFpEF治療標準的背景下，Finerenone 的出現為治療這一特殊心衰族群提供了另一種選擇。在FINEARTS-HF研究中，雖然只有13.6%的患者在背景時接受了SGLT2抑制劑治療，但在隨後的亞組分析中，無論是否接受SGLT2抑制劑，Finerenone都展示了療效一致性。
在FINEARTS-HF 研究的發表隨後，針對心臟衰竭患者的兩篇重要meta analysis 研究進一步深化了我們對 MRA 在不同心衰類型中的作用的理解。這些分析探索了MRAs在心臟衰竭患者中的廣泛應用，並且特別關注了Finerenone 這一新型藥物在慢性腎臟疾病（CKD）和2型糖尿病患者中的效果。
MRA meta-analysis
第一篇meta analysis 由格拉斯哥大學的Pardeep Jhund博士領導，研究團隊對包括RALES、EMPHASIS-HF、TOPCAT和FINEARTS-HF在內的四項試驗中的13,846名患者數據進行了分析。RALES和EMPHASIS-HF試驗主要針對心臟射出分率減少（HFrEF）的患者，而TOPCAT和FINEARTS-HF則針對心臟射出分率輕度減少或保存（HFmrEF/HFpEF）的患者。這項分析顯示，MRA治療能夠在整個心衰患者群體中將心血管死亡或心衰住院的風險降低23%，但在HFrEF患者中，這種療效更為顯著。
然而，當進一步區分患者群體時，研究者發現，MRAs在HFrEF患者中顯示出明顯的心血管和全因死亡率降低效果，但在HFmrEF/HFpEF患者中的效果則較為有限。具體來說，HFrEF患者在使用MRAs後心血管死亡和全因死亡的風險顯著降低，但在HFmrEF/HFpEF患者中，這一效果並不顯著。這表明，儘管MRAs對心衰患者整體有益，但其對不同心衰亞型的作用存在差異，需要根據具體的患者特徵進行個性化治療。
此外，這篇meta analysis 還發現，Finerenone在與安慰劑相比時，雖然增加了高鉀血症的風險，但卻顯著降低了低鉀血症的風險。這對於臨床實踐中的藥物選擇具有重要指導意義，特別是在需要權衡風險和效益的複雜情況下。
FINE-HEART, Finerenone meta-analysis
第二篇meta analysis 由MGH 的Muthiah Vaduganathan博士領導，該研究團隊將 FINEARTS-HF、FIDELIO-DKD 和 FIGARO-DKD 這三項試驗的數據進行了綜合分析。這些試驗專注於Finerenone在患有慢性腎臟病（CKD）和2型糖尿病的心衰患者中的療效，特別是這些患者在心血管和腎臟結局上的表現。
這項分析顯示，儘管 Finerenone 在這些患者中的主要終點—心血管死亡—上未達到顯著降低（HR 0.89；95% CI 0.78-1.01，幾乎要達到顯著了），但在次要終點—心衰住院和腎臟結局（如腎小球濾過率大幅下降、腎衰竭或因腎衰竭而死亡）—上，則顯示出顯著的療效。這意味著，雖然 Finerenone 可能無法顯著降低這些患者的心血管死亡風險，但在預防心衰惡化和保護腎臟功能方面具有潛在的臨床價值。
更值得注意的是，這篇meta analysis 發現，當研究者將心血管死亡和原因不明的死亡合併分析時，Finerenone 顯示出明顯效益 減少了12% 的死亡（HR 0.88；95% CI 0.79-0.98）。這暗示說Finerenone 可能在某些患者群體中具有更廣泛的潛在益處，特別是在具有高風險特徵的患者中。
結論與期待
礦物皮質激素受體拮抗劑在心臟衰竭治療中扮演著至關重要的角色，特別是在HFrEF患者中，傳統類固醇 MRA 如 Spironolactone 和 Eplerenone 已經證明了其顯著的臨床效益。對於HFpEF和HFmrEF患者，Finerenone 作為一種新型的非類固醇 MRA，展示了良好的療效和安全性，成為這類患者治療中的一個重要選擇。
根據拜耳公司的網站說明，有個完整的 MOONRAKER 研究計劃，旨在填補Finerenone在心衰患者中的關鍵證據，涵蓋超過15,000名心衰患者的臨床數據。該計劃包含四個主要試驗：
FINEARTS-HF：針對LVEF≥40%的症狀性心衰患者（6016名），旨在評估Finerenone的療效和安全性。（已發表，達標）
REDEFINE-HF：涵蓋急性住院的LVEF≥40%心衰患者（5200名），旨在生成住院期間早期使用Finerenone的數據。
CONFIRMATION-HF：針對不論LVEF狀況，與SGLT-2i聯合使用Finerenone的心衰住院患者（1500名），以強化療效和安全性證據。
FINALITY-HF：針對未使用類固醇MRA的HFrEF患者（2600名），旨在為無法耐受或不適合類固醇MRA的HFrEF患者提供證據。
這些試驗將創造數據，強化Finerenone的臨床應用證據，並展示其在高風險患者中早期應用的價值。這些研究將繼續深化我們對這些藥物的理解，特別是在不同心衰亞型中的應用策略上。隨著臨床證據的進一步積累，我們期待MRAs能為更多心衰患者帶來臨床益處，並成為心臟病學領域中不可或缺的治療工具。
參考資料
Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2024;Epub ahead of print.
Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet. 2024;Epub ahead of print.
Vaduganathan M, Filippatos G, Claggett BL, et al. Finerenone in heart failure and chronic kidney disease with type 2 diabetes: the FINE-HEART pooled analysis of cardiovascular, kidney, and mortality outcomes. Nat Med. 2024;Epub ahead of print.
