前言：
美國經導管心血管治療會議（TCT）是世界上規模最大的心血管介入會議。今年恰好是TCT 30週年紀念年，兩位 TCT 共同主席與聯合創始人 Gregg W. Stone、Martin B. Leon 教授分別在“TCT 2018-30th Anniversary”發表了講話。他們表達了30週年紀念的祝賀，並談到30年來，TCT為心血管介入領域提供了很好的學習交流平台，提高了介入醫師的臨床能力與水準，並對繼續教育做出了重要貢獻，他們希望越來越多的年輕醫師能夠加入TCT，TCT 將一直鼓勵在介入領域追求創新和滿懷熱情的優秀醫師。然後，紀念儀式結束，總共耗時三分鐘。（在台灣的話介紹蒞臨長官都還沒有唸完 XD）。
如果要問今年TCT有哪些亮點，那麼近年來最重要的心衰竭治療進展COAPT研究應該是最值得期待的一個（口頭發表者：就是Gregg Stone）。COAPT研究公佈現場，Dr. Stone每報告一項結果，全場與會者就給予一次熱烈的掌聲，Dr. Stone也被這樣的氣氛感動，報告到後半段他的聲音幾乎哽咽。
背景知識：
心衰竭合併二尖瓣中度或是重度逆流的病患，五年死亡率高達47％，逆流越嚴重預後越差。
過去這個心臟衰竭的特殊族群，即使接受二尖瓣開刀修補的手術，跟保守性藥物治療的結果其實差不多，因此，可以說除了等待換心手術之外，別無更好選擇。問題是：換心手術不是想要就有的，大多病患就是逐漸凋零衰竭下去。
非開心經心導管二尖瓣夾合術（MitraClip）成為首個被證實是可以改善次發於左心衰竭的二尖瓣嚴重逆流患者預後的治療措施。一個月前 ESC2018 上 MITRA-FR 研究報告了同樣的器材但是陰性的結果之後，COAPT 研究帶來令人振奮的結果。
研究簡介：
COAPT研究是多中心、隨機對的照臨床研究，共計納入610名心衰竭合併有中（3+）-重度（4+）逆流，且用了最佳的藥物治療（GDMT）後仍有心衰症狀的患者。所有患者隨機分組，給予最佳的藥物治療（GDMT，N=305）或者在最佳的藥物治療的基礎上合併使用二尖瓣夾合術（MitraClip+GDMT，N=305）。
三個Mitral Clip 的大型研究選入標準請參上面的表，其實還是有蠻多的差別，在臨床應用上，請依照實證的原則，適當的選擇病人。
COAPT研究追蹤時間平均 2年，主要終點包括有效性終點（2年內因心衰再入院）及安全性終點（12個月內器械相關併發症）兩個方面。兩組 Baseline 配對良好，研究組和對照組年齡無差異（71.7±11.8對72.8±10.5），LVEF無差異（0.31±0.09對0.31±0.9），STS評分也無差異（7.8±5.5對8.5±6.2），術中有95%的患者成功植入平均1.7個Clips，平均耗時162.9分鐘。
研究結果
對照組年化再住院率為67.9%，MitraClip組為35.8%，相對下降了47%（P<0.001）。對照組2年死亡率為46.1%，MitraClip組為29.1%，絕對下降比為17%，相對下降比為38%（P<0.001）。器械12個月安全率為96.6%。
進一步的分析中發現，MitraClip+GDMT治療不僅降低了患者的全因死亡率（29.1% vs. 6.1%， p ＜0.001）和心衰再入院的次數，同時改善了病患的活動耐力和生活品質；而亞組分析同樣顯示：無論病因（缺血性/非缺血性）、性別、年齡、是否有 CRT 治療等，NYHA Fc II~IV級合併二尖瓣中重度（3+）和重度（4+）逆流的心衰病患，MitraClip + GDMT治療均能夠獲益。
為什麼同樣是使用MitraClip治療心衰合併FMR，ESC2018 公布的 MITRA-FR結果卻是陰性？
筆者認為有以下原因：可能與病患選擇，藥物的使用，操作者經驗以及追蹤時間長短有關。例如 COAPT 研究中納入的患者左心室舒張末期直徑較小，而逆流程度較重；同時 COAPT 研究中對藥物的使用控制更嚴格，即最大耐受劑量的最佳藥物治療；而且COAPT研究中器械相關併發症的發生率更低，追蹤時間也更長。分析COPAPT研究的生存曲線，兩組在第 9 個月時候才逐漸開始出現差異，越往後面，兩組存活曲線分開越明顯，存活率差異越大。
次發於左心衰竭的二尖瓣嚴重逆流病患存在兩種廣泛意義上的結構異常，即心肌本身與二尖瓣，前者對病患預後的影響可能更具有決定性，因此與 MITRA-FR 研究相比，COAPT研究納入患者更加嚴格（COAPT病患左室擴大較輕而二尖瓣逆流更重）。進一步的分析確定了唯一沒有在COAPT中受益的次族群是 10％ 的病患 EROA（Effective regurgitation orifice area，有效逆流口面積）<30 mm2 且左心室舒張末期容量較大的病患。
結語
COAPT 研究是二尖瓣領域的一個里程碑研究，也是心衰竭領域的一個革命性研究。其結果不但證明 MitraClip 的有效性，也證明了二尖瓣心導管介入治療心衰合併 MR 的有效性，可能引發相關 guidelines 的變更，也是全球二尖瓣心導管介入器治療醫師們（參考這裡 宋思賢 醫師的PO文）的一個重大利多，很有可能將是這類病患的最重要救命治療方案。
資料來源：
NEJM 全文 https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1806640
TCTMD 演講 PDF https://www.tctmd.com/sites/default/files/efs/public/2018-09/8999F03D-5622-4C1A-9EBD-100B0080DD52.pdf
TCTMD 演講視訊 http://tv.clinicaltrialresults.org/file_repos//33/2261-2233.mov
