新冠疫苗第三劑加強針，到底該打那一種？

 

新冠疫苗接種重大進展

        自12/02 起，衛福部開始提供第1~3類對象、因公務需出國者(外交、公務奉派出國、代表國家的運動員等)等4類人接種第三劑疫苗，距離第二劑施打間隔需5個月以上。提供該等4類人員莫德納疫苗，施打劑量為基礎劑型的一半劑量。

WHY? 為何需要接種第三劑『加強針』？

        越來越多跡象顯示，新冠疫苗提供的免疫保護在完成接種4-6個月後明顯減弱，突破性感染和抗體衰減案例增多。因為英國、美國、德國、以色列、新加坡等國家再次出現新一波疫情的升高，經過第三劑加強劑施打之後，各種資料數據顯示疫苗加強劑對提高免疫保護的作用非常明顯。更有最近的重要變異株 Omicron (B.1.1.529)引發了各國的關注，高接觸風險的族群（第一至第三類國民）的第二劑疫苗（全為AZ），趕快再次提高免疫力、保護力，真正成了要能『超前佈署』的最重要措施。

WHAT? 到底該打那一種第三劑『加強針』？

    

        如上圖顯示，根據2021年12月2日在The Lancet 刺胳針線上刊出的英國大規模第三劑加強針 COV-BOOST 研究結果顯示：前兩劑施打AZ/AZ 之後的第三劑（至少間隔70天），施打後四週，免疫加強效果最好的就是莫德納，其次是BNT，然後是半劑量BNT，然後是依序是Novavax，嬌生，半劑量Novavax， CureVac (mRNA 疫苗)，AZ，Valneva (滅活疫苗)，半劑量Valneva 。效果最好的莫德納，抗棘蛋白抗體升高32.3倍，中和抗體升高28.3倍，針對Delta 變異株的 T 細胞免疫也升高4.3倍。只是接種全劑量莫德納，出現不良反應發燒、疲倦等反應，會比其他組別要高。至於跟本土高端疫苗被視為極類似的 Novavax 看來效果也不差，真正第三劑是否可以用高端，據說本土相關研究正在進行中，也許短期的未來會有新的進展。

破解『膽固醇過低有害』的謬誤！

 

總膽固醇過低有害健康？

        日前在一場血脂演討會上，Q&A 的時間，一位資深的醫界前輩，醫學中心的主任醫師舉手提問，說：『你們一直說要把血脂降低』，要很小心啊，總膽固醇過低有害健康的。還有啊，高齡化的社會來臨了，對於老人，75歲以上的老人，要不要把低密度膽固醇（LDL-c）降到那麼低，也要慎重考慮！

        

        其實這已經不是什麼新鮮事了，不管是上圖國內的研究，還是下圖，國外的研究，都曾經有類似的發現或是報告。似乎都有類似的情況，也就是膽固醇高，一如預期，增加死亡或是心臟病風險，但是膽固醇過低，相反的，死亡或是心臟病風險也是增加。    

家屬為97歲老奶奶手術意見分歧 豐原醫院「出這招」解決

 

跨國全人整合會議

        97歲林姓老奶奶，有高血壓性心臟病及失智病史，平時與住在台中的兒子同住，由外籍看護照顧，去年底老奶奶不慎跌倒，導致左大腿骨折，醫師建議手術固定，但家屬間為了要不要手術意見分歧。由於老奶奶部分家屬遠在美國，衛福部豐原醫院決定召開跨國全人整合會議，與所有家屬取得共識後，老奶奶才開刀並順利出院。

        負責跨國全人整合會議的心臟科主任曹承榮表示，家屬有疑慮是因為醫病資訊不對等，因此在徵求美國的家屬同意後，召開全人整合會議，相關醫師與台灣家屬在會議室中，透過通訊軟體連線美國兩個州的家人代表，讓美國家屬一起參與整合說明會。

        由曹承榮主持會議，先介紹與會人員彼此認識，心臟科醫師說明奶奶的心肺功能接受骨科手術的風險程度；骨科醫師蔡尚軒則針對保守治療與手術治療對病人的利弊，以及可以選擇的手術、麻醉方法，各有何風險做詳細說明。

        林姓老奶奶在美國及台灣的家屬也提出「年紀太大能開刀嗎？」「麻醉安全嗎？」等問題，相關醫師逐一解惑，最後家屬間達成共識，同意讓老奶奶接受骨科手術。老奶奶術後復原良好，左腿不再疼痛。

        豐原醫院表示，全人整合會議在豐原醫院已經超過10年，對於病況複雜或家屬對於治療有疑慮時，透過醫護人員通報，由整合小組召集相關醫師與家屬坐下來面對面說明，聽取雙方意見，做出最適合的醫療決策，減少糾紛。

『後記』

        全人整合會議，在疫情期間，也順利的『進化』成為包含：直播、線上討論、即席投票、告知同意、醫療決定多功能的會議了。

        這個會議，個人是覺得比 DNR 的評估與簽署來說，更為重要。

https://udn.com/news/story/7266/5483671

丹麥足球隊員 Christian Eriksen 球場上被CPR救回一命，我們可以學到什麼？

 

Twitter 圖片 #Euro2021, https://pbs.twimg.com/media/E3s21nvX0AEiE4v?format=jpg&name=large

意外發生在激烈的因新冠病毒延期一年的歐洲國家杯 UFEA Euro 2020 足球賽

        

        根據多家外媒報導，效力義甲國際米蘭的丹麥國腳埃里克森（Christian Eriksen），2021年6月13日出賽歐國盃小組賽B組上芬蘭，在上半場42分鐘左右，在邊線要接球時卻突然間倒地，隊友發現他不對勁，趕緊呼叫醫護再將人移至場邊，醫護人員趕上前進行CPR，並且使用自動體外去顫器（AED）電極一次，急救大約20分鐘後，埃里克森清醒著、坐在擔架上送醫繼續治療。數日後，官方宣布埃里克森送醫後情況已經穩定下來，因為在球場上發生了『心室顫動Ventricular fibrillation』已經接受體內去顫器（ICD）植入手術平安出院。

        以下是現場的影片，請參閱。

恐怖的心因性猝死（SCD, sudden cardiac death）的存活要素

        埃里克森能被順利救活有兩大主因。首先，場上隊友很快辨識出心因性猝死或是心跳停止的兩大徵象，也就是：無意識和沒有呼吸，立刻呼救；第二，場邊救護員很快進行心肺復甦術（CPR）並且迅速放置自動體外去顫器（AED） 並在患者處於 VF 時進行電擊。

        埃里克森的預後應該不錯，但心室性心律不整導致的猝死仍然是主要的死亡原因—因為它通常是動脈粥狀硬化冠狀動脈疾病或心衰竭的表現。在美國，每年 SCD 的發生率在 180,000 至 450,000 例之間，SCD 佔所有冠心病 (CHD) 死亡人數的 50% 以上，佔所有死亡人數的15% 至 20%。在美國，院外心臟驟停（OHCA）的存活率從8% 到 16%不等，每州的統計有別。

丹麥政府與醫界的作法，值得借鏡

一、強制性心肺復甦術培訓

        每一個高中生，畢業的必修學分，其中之一就是CPR。不只是這樣，第一次的駕照考試還有後續的換照考試，必考CPR，過關才能獲得駕照。所以CPR可說是丹麥的國民技能。

二、全國AED地圖結合911救護系統

    

        類似台灣的『電力座標』（上圖），不小心在陌生的地方迷了路，只要把電線桿上電力座標告知親友或救難人員，他們就可以透過工具直接把電力座標轉換成地球的經緯度，以利 GPS 設備定位協尋。

        2011 年，丹麥開始了一個全國性的 AED 註冊與座標登錄，最重要的是，該註冊與911緊急救護的調度中心相連線，收到 SCD or OHCA 個案通報時，可以精確定位並且告知現場人員最近的 AED 的位置，以利迅速實行電擊去顫等緊急救命處置。

        一項針對丹麥院外心臟驟停患者的研究發現（按我），當能夠快速使用最靠近的 AED 時，旁觀者去顫的機率幾乎增加了兩倍（13.8% 對 4.8%），30 天存活率幾乎翻了一番（28.8% 對 16.4%）。

三、全民響應者 HeartRunner 計劃

         該計劃招募了超過 115,000 名接受過 CPR 培訓的自願響應者 HeartRunner，參加計畫的人，將可以藉由智慧手機應用程式（HeartRunner APP）收到附近心臟驟停或是 OHCA 的通知。該計劃的一項前沿研究（按我）發現，自願響應者 HeartRunner在近一半的時間比救護車更早到達緊急醫療現場，然後旁觀者去顫的機率增加了三倍以上。自願響應者 HeartRunner 計畫能否增加存活率的研究，仍然持續進行中（參考這裡）。       

殘餘問題一：這種狀況，能夠依靠運動員簽約前健檢事先查出嗎？

        

        早在1960年代，提倡健檢的兩位大咖醫師 Wilson and Jungner，就經由WHO發表了健檢白皮書（參考這裡）。而根據報導（在這裡），在 2019 年他在英國參加英超聯賽之前埃里克森已經通過了廣泛的健康檢查。當然，不是他以前的健康檢查醫生有缺失。運動員猝死風險篩檢的問題在於，雖然肥厚型心肌病相對容易識別，但其他室性心律不整甚至猝死的原因，如局部性心肌病、心肌炎和特發性室性心博過速，在意外發生前很難或者說根本不可能預先識別。

        其實還有可以發現的、嚴重的、潛在的疾病，例如導致心律不整的右心室心肌病 ARVD（已知運動會使這種疾病惡化）和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速( catecholaminergic polymorphic VT)（可能導致多次電擊）。幸運的是，這些情況很少見。

        

殘餘問題二：職業選手在ICD植入後，可以重返運動場嗎？還是該退役？

       

        耶魯大學的 Dr. Rachel Lampert 和她的同事發表了一項前瞻性研究（在這裡），研究對像是近 400 名在接受 ICD 後重返賽場的運動員（中位年齡，33 歲；33% 為女性）。跑步、籃球和足球是最常見的運動。報告中並沒有發生死亡、SCD 或心律不整或與休克相關的傷害。其中10% 的運動員經歷了去顫或是電擊。

        結果與更長的追訪時間（44 個月）相似：沒有快速性心律不整相關的死亡，ICD 導線耐用度/失效率與裝置 ICD 的非運動患者相似。作者因此做出結論：這些數據說明了，沒有必要禁止所有置入 ICD 的運動員患者繼續或是恢復競技運動。”

胸痛別輕忽，新冠病毒疫情下的『心肌梗塞』多數都超嚴重

 

連續收治心臟重症數名之後

       

         近日因為新冠肺炎疫情在加上三級警戒發怖，許多慢性三高病患不敢到醫院，有些長者連慢性病用藥沒了也沒有繼續就醫服藥，所以醫院門診量、普通病房住院率都明顯的下降。但是想反的，六月以來，除了高溫、下雨之外，近日接連幾位高齡長者的心臟病都拖到很嚴重很嚴重才被送到急診。

        

        其中特別嚴重的包括了：重度心衰竭藥物中斷一週到院前心跳呼吸停止（OHCA），慢性冠心症患者尿道感染嚴重在急診室當場休克（IHCA），心肌梗塞病患合併心室顫動休克。幾個重症的病患，都讓身為心臟科醫師的我，照顧到差點忙不過來。

心臟病被新冠病毒『蓋牌』了嗎？

AZ 疫苗真的比 pfizer/BNT差嗎？近四十萬人的實際效果比一比

 

data from https://www.nature.com/articles/s41591-021-01410-w#article-info, Published: 09 June 2021

來自英國的最新資料

        根據最新統計資料（上圖），到2021年6月8日為止，英國全國已經將近60％的國民至少接種過一劑的covid19 疫苗了。

        所以，死亡率也因此大幅下降，請看下圖。

 迄今最大規模，covid19 疫苗『對比』效益的真實世界的結果發表

        

研究報告與真實世界完全悖離：經不起實證考驗的中國新冠疫苗

 

人家國藥(Sinopharm) 三期試驗初步結果登載上JAMA了喔！

        朋友傳來這條訊息，其實我早就讀過了論文了，因為WHO 也是根據這個結果，給他放到緊急使用清單候選疫苗裡面。

        其實這篇也已經醞釀了一個禮拜，剛好華盛頓郵報大幅的報導了真實世界的使用結果，所以，我就帶各位來驗證一下，中國新冠疫苗的研究報告與真實世界使用結果是怎樣的完全悖離的，耐心看完後，各位看官可以了解了，拼命要進口中國疫苗的台灣（或是中華民國）人，是存者怎樣的心態了。

新冠病毒 mRNA 疫苗 （Moderna or Pfizer/BNT）注射後產生心肌炎？

 

        （2021/06/23 更新）FDA 公告將要把心肌炎或是心包炎加入新冠病毒mRNA疫苗的警語當中了。

        疫苗專業國際期刊 VACCINE 上週（5/28）刊出了來自以色列的報告，兩個禮拜內就收治了五例急性心肌炎（顧名思義：心臟的發炎性病變）。讓心臟科醫師心裡面振動了一下，因此做了點小小的研讀，看看這事情到底須不需要注意。

https://www.reuters.com/world/middle-east/israel-examining-heart-inflammation-cases-people-who-received-pfizer-covid-shot-2021-04-25/

        據路透社報導，今年 4 月，以色列衛生部官員表示正在對少數接受基於 mRNA 的輝瑞 / BioNTech 疫苗的患者進行調查，因為有所謂的心肌炎（myocarditis）或者是心包膜炎（pericarditis）。

        

https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-3-6-may-2021

        大約一周後，歐洲藥品管理局的安全委員會宣布正在評估接受 Moderna 或輝瑞 / BioNTech 疫苗的人的心肌炎和心包炎的報告，但主要是後者，並說：“沒有跡象表明目前，這些病例是由疫苗引起的。”

        美國疾病控制與預防中心 (CDC) 最近提醒臨床醫生注意可能存在的關聯，其免疫實踐諮詢委員會的 COVID-19 疫苗安全技術 (VaST) 工作組上週發布了一份簡短報告。根據國防部、疫苗不良事件報告系統 (VAERS) 和疫苗安全數據鏈的數據，該小組聽說了“相對較少的心肌炎報告”。這些病例主要涉及青少年和年輕成人，並且在男性中更常見，在第二次注射後和注射後 4 天內。

        報告中稱：“大多數病例似乎是輕微的，病例的後續追蹤正在進行中。” “在 CDC 安全監測系統中，COVID-19 疫苗接種後窗口內的心肌炎報告率與預期的發生率病沒有差異。然而，VaST 成員認為應將有關心肌炎報告的信息傳達給製造商以及醫界。”

AZ新冠病毒疫苗單次注射的效果與最佳第二劑注射間隔

 

我打過第一劑AZ疫苗了，第二劑還沒打，我會不會失去疫苗保護力？

        根據AZ疫苗上市前後四個隨機分配研究的統合分析發現，AZ 疫苗第一劑接種後第 22-90 天預防症狀性新冠肺炎的效果是76.0% (95% CI: 59.3–85.9) 。

        (6/8更新)韓國疾病預防控制中心 (KCDC) 針對對韓國 60 歲及以上人群的疫苗效果進行分析的結果表明，第一次接種後 2 週起，預防效果超過 86.6%。AZ  86%，輝瑞疫苗 89.7% 。這項分析根據的是2月26日起兩個月追蹤韓國超過350萬名年齡達60歲長者的資料，其中52萬1133人接種第一劑輝瑞或AZ疫苗。數據顯示這些長者出現1237名確診病例，只有29例來自已施打疫苗族群。

我打過第一劑AZ疫苗了，間隔多久打第二劑效果最好？

        根據AZ疫苗上市前後四個隨機分配研究的統合分析發現，第二劑間隔 ≥ 12 週 （三個月）疫苗效果最佳，可以達到81·3% (95% CI: 60·3 to 91·2)

其他重要結果

    單劑的效果指的是還沒打第二劑這段期間的防護效果，結果看來到九十天還沒打第二劑都還有78%保護力。打過第二劑後，經過總共 49 945 person-months 的追蹤發現，間隔12週後施打第二劑，疫苗保護力最佳可達81.3%。

    Vaccine efficacy against COVID-19 requiring hospital admission from 22 days after the first dose was 100% （第一劑注射三週後，可以100%預防因為COVID-19而住院）

免費全文連結

Lancet 全文

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2900432-3

Lancet Editorial comment

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2900528-6

微-微創心導管：從大拇指出發，救了心臟也保住高貴玉鐲

 

      高齡81歲的高女士，雖有三高並且已經洗腎多年，但是相對穩定，直到前個週末早晨，突發胸痛，接著就是呼吸困難，經由救護車送至急診，經檢查後發現心肌酵素明顯升高，雙側肺部浸潤合併肺積水，因此安排住進加護病房治療並安排緊急洗腎，兩小時內症狀改善但是心肌酵素仍然上升，因此告知家人病況（非ST 段升高型心肌梗塞），準備安排心導管治療。

    

        在做術前準備的時候，加護病房護理師告訴我，高女士的右手有一個玉鐲，沒辦法拿下來，是否改從大腿動脈做心導管呢？我到了病床邊一看，是一個漂亮的玉鐲子，她說這個鐲子現在可值錢了，可能價值數百萬，當下護理師、專科護理師、住院醫師還有我，只能張大嘴巴說不出話來。接著一聽到從大腿動脈做心導管需要平躺壓沙袋止血六到八小時，換她馬上求饒說還是從手做好不好？

          

        

        當下我就決定採用遠端橈動脈鼻煙壺（distal radial approach, anatomical snuffbox puncture）技法，從大拇指伸側（背側）兩條肌腱中間穿刺，順利的進行了心導管治療，術後簡單的兩條膠帶包紮後就可以很舒服的成功止血了，不僅是搶救了心臟的危機，也保住了高貴的玉鐲子不被碰壞。

       遠端橈動脈鼻煙壺技法在過去這兩年漸漸的被心臟科醫師接受，文獻上報告的優點有：
1. 舒適性（Patient comfort）
2. 符合手術醫師的人體工學（Operator ergonomics），保護脊椎
3. 簡易止血（make hemostasis easy）
4. 即使阻塞不影響手部血流（even if the vascular access has blocked the artery, blood supply to the hand would maintain via the SPA）
5. 皮下血腫不會蔓延至前臂 （subcutaneous hematoma rarely spreads to the upper part of the forearm）
6. 術後不需要整個手腕綁住繃帶，病人手腕仍可自由活動（no need for compression around the wrist for hemostasis makes the wrist free to move）
7. 如果血管痙攣或血腫，仍可改至傳統位置穿刺（traditional RA approach still OK)
8. 腎功能不好病人 不會影響洗腎廔管建置 (save RA for AVF creation for ESRD patients）
9. 保留更長的橈動脈，可以用於心臟繞道手術（saves more undamaged length of the RA for potential CABG）的橋血管

        經過這次經驗，遠端橈動脈穿刺的優點又多了一個，因為：心導管手術從大拇指出發，不僅是救了心臟也可以保住高貴玉鐲。

心臟科醫師必看: IPHONE 12 靠近植入式去顫器(ICD) 可能造成嚴重干擾

 

問題背景

        Apple在iPhone 12系列機身內部無線充電線圈環繞了磁鐵，透過MagSafe充電線可直接吸附在手機上，套上同樣裝置磁鐵的MagSafe保護殼也可吸附。Apple 也推出精美磁石保護殼和錢包並且宣稱可以保護信用卡的安全。

問題起源

        美國底特律Henry Ford 紀念醫院的心臟科醫師（也是心電生理專家）Joshua C Greenberg 跟同事提出了『iPhone 12系列』含有MagSafe，比起過去非iPhone 12 手機的磁力要大過許多，這樣的設計會不會影響植入式心臟儀器 （CIEDs）的功能或者是設定呢？ Dr. Greenberg 就跟醫院的倫理委員會 (IRB) 申請了人體試驗並且獲得通過。

問題發現

     如上圖所示，一旦將『iPhone 12系列』含有MagSafe 的手機，放在植入式去顫器 (ICD) 同側的胸前皮膚上，植入式去顫器在設定器 ( ICD programmer) 的螢幕上，立刻顯示『去顫器功能暫停』(ICD suspension)，而且原因是偵測到磁石。發現這個狀況後，反覆驗證都是一樣的結果。

問題解決    

    所以，接受過植入式去顫器手術的病患，若是使用iPhone 12 系列的手機，要特別小心，不要將手機太靠近手術的那一側（去顫器同側）的胸前，也不要放在胸前的襯衫口袋，根據Biotronik Taiwan Limited_台灣百多力有限公司的建議是，使用iPhone 12 系列的手機建議離開裝置植入式心臟儀器(CIEDs) 至少15 公分遠，就不會產生干擾。至於根本的解決方案，就要等候各家原廠去傷腦筋了。至少，身為心臟科醫師，還是要在病患諮詢時，先做上述的建議，以策安全。

研究報告全文下載請按我

參考網站：

https://ppt.cc/fLCFex
https://www.hrsonline.org/

2020/07/05 更新

另外一個團隊更完整的針對不同廠牌的CIEDs 

測試Apple iPhone MagSafe Technology 的影響 （J Am Heart Assoc. 2021;10:e020818）

結果大約是： Medtronic (美敦力), Boston Scientific (波科), Abbott/St. Jude (雅培) 的 ICD 都有影響，請各位參考。

J Am Heart Assoc. 2021;10:e020818

J Am Heart Assoc. 2021;10:e020818

蘋果公司的正式回應：

https://support.apple.com/en-us/HT211900

冬天更顯重要：高血壓病患保健的3C 原則

 

「沉默殺手」高血壓是中風、心臟病的元凶之一

        高血壓是最常見的慢性病，根據2016-2019年國民營養健康狀況變遷調查結果顯示，台灣每4個人就有一人罹患高血壓。每當時序進入了冬季，早晚溫差更加明顯。低溫或溫度驟降都會造成血管收縮，使血壓上升，影響心血管疾病的發生率。我們不要小看溫度變化對血壓的影響！根據研究發現，氣溫每下降攝氏1度，血壓就可能上升0.5毫米汞柱以上。高血壓患者尤其在冬天要自保，避免併發症上身。因此注意以下《高血壓3C自我管理原則》，可以高血壓病患者平安度過冬天。

(一) 記得定期量血壓(Check)

        根據台灣高血壓學會以及台灣心臟學會2020年最新居家高血壓量測共識，高血壓病患或高風險族群建議以「 722原則」管理血壓，亦即每週量7天、每天量2次（早晚各1次）、每次量2遍避免誤差。

        量血壓時，保持平靜放鬆，坐在有椅背的椅子上測量，測量時勿講話，前臂及手肘放到桌面上手心向上，綁帶則要綁在裸露的臂膀上，與心臟約在同一水平。早上在起床後、尿過尿、吃藥前量；晚上則在睡前平靜時坐下來量血壓。請參考下圖：

(二) 健康生活型態不可少(Change)

        除了平時養成定時量血壓的習慣，並於季節、氣溫變化時留意保暖外，事實上控好血壓，日常飲食吃對食物更是關鍵！落實良好生活型態，冬令進補同時，仍應注意低油、低糖、低鹽、高纖飲食，拒絕菸酒，適度運動，良好的體態有助血壓控制。而在坊間眾多飲食方式中，又以「得舒飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH）」最被推崇。得舒飲食更連續10年獲得由《美國新聞與世界報導》評選為最佳糖尿病飲食／最容易遵循的飲食／最佳心臟健康飲食／長期減重／短期減重／營養／安全性等7面向綜合評分的最佳飲食第1名寶座。得舒飲食的重點請參考下圖：

(三) 按時吃藥要記牢(Control)

        高血壓是慢性疾病，需定時定量服用藥物，而且劑量是醫師評估後決定的，切勿因自認最近血壓控制不錯而隨意中斷服藥或自行把劑量減半。如有用藥疑問，可就近諮詢藥師；如果覺得最近血壓控制得不是很好，一定要趕快回診，由主治醫師評估是否調整用量或用藥。

後記：

一、自動血壓計準確嗎？

        

        在購買血壓計時，建議購買具備衛生福利部核發「醫療器材許可證」字號的血壓計作為家中常備血壓計，並注意要定期校正檢查，同時照著上面的方式測量，這樣就能確保血壓量測準確。

二、家裡沒有人可以幫我量血壓，怎麼辦？

        建議可善用國健署建置「全國社區血壓測量網絡地圖」，提供全國約3,000家血壓量測服務資訊，幫助民眾找到生活周邊的血壓站來量測血壓。