2017年11月13日，在美國心臟學會（AHA）2017年會上，ACC/AHA等共計十一個相關醫學會發表了『成人高血壓診斷、評估、治療指南』重磅發布。與上一部指南相比，新指南中的某些內容堪稱顛覆性變化，因為篇幅很長（全文超過190頁），在此根據美國心臟學會（AHA）與美國心臟學院（ACC）網站上發布的指南要點（Key points to remerber），與各位分享心知識。
強調高血壓與心血管健康的直接因果關係
請見下圖，血壓從 115/75mmHg 開始，高壓每升高20 mmHg 而低壓每升高10 mmHg，心血管疾病的死亡率就增高為兩倍，血壓達到170/105 mmHg 的話風險增高為八倍，幾乎是一個直線增加的趨勢。
高血壓是全球民眾健康第一大殺手
以一位 45 歲的成年人為例，在平均還有 40 年的餘命估算之下，發生高血壓的機率在黑人是 93％，西班牙裔是 92％，白種人是 86％，華人是 84％。可以說十之八九的國人都會面臨高血壓的危險。
正確的居家量血壓才能正確診斷高血壓
懷疑高血壓的病患，應該居家測量血壓（home BP）或是者利用醫院醫師安排的 24小時自動血壓計（ABPM）才能確定診斷。因為在台灣健保並未給付 ABPM ，因此在這裡特別強調正確的居家測量血壓的方法。
高血壓新標準、新定義（詳見下圖）
高血壓被定義為 ≥130/80 mmHg。（有別於大家熟知的140/90mmHg）
血壓120-129/<80 mmHg為血壓正常偏高，之前的高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）這一定義被取消了。根據新的定義新的標準，130-139/80-89 mmHg為高血壓一級。≥140/90 mmHg為高血壓二級。
雖然這一新定義將增加約14%的高血壓診斷人數，但這部分人群將被建議改善生活方式，因此，需要藥物治療的人數可能僅有小幅增加。美國心臟學院 ACC 主席 Richard Chazal 指出：這些新標準的一項重要基礎，就是強調生活型態的改變（詳見後述）就是第一線的治療，“在不必使用藥物的情況下，是有機會可以降低發病風險的。”
在那裡可以知道每個人的心血管風險指數（ASCVD Risk）呢？
英文版在這裡 http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
中文版在這裡 （心臟病醫病共享決策視覺化工具） https://visualizinghealthdata.idv.tw/?route=article/faq&faq_id=64
這次指南中，高血壓定義標準下修了10 mmHg ，其實不是為了要求醫師與民眾提早使用降血壓藥物，而是提早認知、面對高血壓會帶來的健康危害，強化『健康生活型態』等很重要很重要的非藥物治療觀念。
下表就是有廣泛『實證』的高血壓非藥物治療，注意：多吃富含『鉀離子』的蔬果食物首次被寫進指南裡面。其實得舒飲食 (DASH Diet) 裡面建議攝取的許多健康高纖食物，如蔬菜、水果、堅果、種子、麥片、全穀物、全麥麵包、乳製品等，都是高鉀食物。全穀物如糙米、五穀米、或米胚芽的鉀離子含量都很高。其他的根莖類如地瓜、馬鈴薯、南瓜、芋頭、綠豆等，雖屬於健康高纖的食物，但它們的鉀離子含量也都很高。
切記，腎臟功能不佳的高血壓患者，千萬要小心，不要採用高鉀飲食來控制血壓，因為可能造成高血鉀這樣一種危險的副作用。
關於飲食中的鉀離子相關的問題，詳細內容可以參考 張維文醫師 所寫的聰明挑選，安心食用，血鉀達標不煩惱！
高血壓的第一線治療藥物還是排除了Beta blocker，可選擇利尿劑、鈣離子阻滯劑（CCB）、血管張力素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管張力素受體阻斷劑（ARB）等類的藥物。
高血壓 二級或血壓超過目標值 20/10 mmHg 者，建議首選 2 種第一線藥物（自由聯用或單錠複方）治療，已盡快達到控制血壓的目的。如果多種藥物可以合併為單錠複方製劑，患者的服藥順從性可能會更好。
高血壓 一級或者血壓 < 130/80 mmHg，可首選一種第一線藥物治療並逐漸調整劑量。
1. 穩定性冠心病患者 （stable CHD）
血壓控制目標值＜130/80 mmHg。對於血壓 ≥130/80 mmHg的穩定性冠心病患者首選 β blocker、ACEI 或 ARB 治療，必要時可聯合使用 CCB 或利尿劑或 MRA。
2. 糖尿病
血壓控制目標值為 ＜130/80 mmHg。可選利尿劑、ACEI、ARB、CCB，合併蛋白尿者首選ACEI 或 ARB。
3. 心衰竭患者
① 心衰風險增高的患者，血壓控制目標值為＜130/80 mmHg，收縮力減低的心衰（HFrEF）患者目標值同樣為 ＜130/80 mmHg。
② 伴有血容負荷增加的舒張性心衰患者首選利尿劑治療，血壓持續增高者可應用 ACEI、ARB 或 β blocker，並將收縮壓控制在＜130 mmHg。
③ 收縮力減低的心衰（HFrEF）患者不建議使用 Non-DHP CCB。
4. 老年人（與2013年指南完全不同）
年齡 ≥65 歲、一般健康狀況良好的老年患者，收縮壓控制目標值為＜130 mmHg。
若患者存在多種合併疾病且預期壽命有限，可根據個體實際情況調整降壓治療方案。
5. 慢性腎病 （CKD）
血壓控制目標值 ＜130/80 mmHg。對於合併慢性腎病的高血壓患者藥物治療首選 ACEI，若不能耐受可選用 ARB。
美國2017年AHA/ACC新的高血壓指南中有2個關鍵點：
1. 診斷高血壓的標準前移，即≥130/80 mmHg。這麼一來美國10年來高血壓的患病人數增加13.7%，但是接受藥物治療的僅增加了1.9%。這樣一個特點，同時也是因為一些重要的研究發表，如 SPRINT 研究和 JAMA 的 meta analysis。鑑於美國患病人數與治療之間存在巨大差別。診斷目標前移，早期血壓管理對美國改善高血壓所導致的器官損害和疾病具有一定的意義。
2. 藥物治療理念以10年心血管風險 > 10% 並且 血壓≥130/80 mmHg 可以啟動降壓藥物的治療，而前面任何一種狀況（僅 10年心血管年風險 > 10%或者血壓 ≥130/80 或 <140/ 90 mmHg）都是以強化的生活方式干預為主的治療，不必強調藥物治療。
中文版在這裡 （心臟病醫病共享決策視覺化工具） https://visualizinghealthdata.idv.tw/?route=article/faq&faq_id=64
強調非藥物治療很重要
這次指南中，高血壓定義標準下修了10 mmHg ，其實不是為了要求醫師與民眾提早使用降血壓藥物，而是提早認知、面對高血壓會帶來的健康危害，強化『健康生活型態』等很重要很重要的非藥物治療觀念。
下表就是有廣泛『實證』的高血壓非藥物治療，注意：多吃富含『鉀離子』的蔬果食物首次被寫進指南裡面。其實得舒飲食 (DASH Diet) 裡面建議攝取的許多健康高纖食物，如蔬菜、水果、堅果、種子、麥片、全穀物、全麥麵包、乳製品等，都是高鉀食物。全穀物如糙米、五穀米、或米胚芽的鉀離子含量都很高。其他的根莖類如地瓜、馬鈴薯、南瓜、芋頭、綠豆等，雖屬於健康高纖的食物，但它們的鉀離子含量也都很高。
切記，腎臟功能不佳的高血壓患者，千萬要小心，不要採用高鉀飲食來控制血壓，因為可能造成高血鉀這樣一種危險的副作用。
關於飲食中的鉀離子相關的問題，詳細內容可以參考 張維文醫師 所寫的聰明挑選，安心食用，血鉀達標不煩惱！
高血壓病患的血壓控制標的
降血壓藥物的選擇
高血壓的第一線治療藥物還是排除了Beta blocker，可選擇利尿劑、鈣離子阻滯劑（CCB）、血管張力素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管張力素受體阻斷劑（ARB）等類的藥物。
高血壓 二級或血壓超過目標值 20/10 mmHg 者，建議首選 2 種第一線藥物（自由聯用或單錠複方）治療，已盡快達到控制血壓的目的。如果多種藥物可以合併為單錠複方製劑，患者的服藥順從性可能會更好。
高血壓 一級或者血壓 < 130/80 mmHg，可首選一種第一線藥物治療並逐漸調整劑量。
特殊高血壓病患的治療考量
1. 穩定性冠心病患者 （stable CHD）
血壓控制目標值＜130/80 mmHg。對於血壓 ≥130/80 mmHg的穩定性冠心病患者首選 β blocker、ACEI 或 ARB 治療，必要時可聯合使用 CCB 或利尿劑或 MRA。
2. 糖尿病
血壓控制目標值為 ＜130/80 mmHg。可選利尿劑、ACEI、ARB、CCB，合併蛋白尿者首選ACEI 或 ARB。
3. 心衰竭患者
① 心衰風險增高的患者，血壓控制目標值為＜130/80 mmHg，收縮力減低的心衰（HFrEF）患者目標值同樣為 ＜130/80 mmHg。
② 伴有血容負荷增加的舒張性心衰患者首選利尿劑治療，血壓持續增高者可應用 ACEI、ARB 或 β blocker，並將收縮壓控制在＜130 mmHg。
③ 收縮力減低的心衰（HFrEF）患者不建議使用 Non-DHP CCB。
4. 老年人（與2013年指南完全不同）
年齡 ≥65 歲、一般健康狀況良好的老年患者，收縮壓控制目標值為＜130 mmHg。
若患者存在多種合併疾病且預期壽命有限，可根據個體實際情況調整降壓治療方案。
5. 慢性腎病 （CKD）
血壓控制目標值 ＜130/80 mmHg。對於合併慢性腎病的高血壓患者藥物治療首選 ACEI，若不能耐受可選用 ARB。
總結
美國2017年AHA/ACC新的高血壓指南中有2個關鍵點：
1. 診斷高血壓的標準前移，即≥130/80 mmHg。這麼一來美國10年來高血壓的患病人數增加13.7%，但是接受藥物治療的僅增加了1.9%。這樣一個特點，同時也是因為一些重要的研究發表，如 SPRINT 研究和 JAMA 的 meta analysis。鑑於美國患病人數與治療之間存在巨大差別。診斷目標前移，早期血壓管理對美國改善高血壓所導致的器官損害和疾病具有一定的意義。
2. 藥物治療理念以10年心血管風險 > 10% 並且 血壓≥130/80 mmHg 可以啟動降壓藥物的治療，而前面任何一種狀況（僅 10年心血管年風險 > 10%或者血壓 ≥130/80 或 <140/ 90 mmHg）都是以強化的生活方式干預為主的治療，不必強調藥物治療。
參考資料與深度閱讀
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